胃食管反流如何检测诊断？

　　胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。据统计，在西方国家10-20%具有胃食管反流症状，其中GERD者占14-17%，我国的患病率较西方国家者为低，且病情较轻。GERD的发病率随年龄增长而增加，以40-60岁为高峰，男女发病大致相当。

　　胃食管反流病可分为以下三种类型

　　1、非糜烂性反流病(NERD)：存在反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损;

　　2、糜烂性食管炎(EE)：内镜下可见食管远段黏膜破损;

　　3、Barrett’s食管(BE)：食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴肠化或无肠化。其中伴有特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。

　　什么情况易发生GERD?

　　◆年龄、性别：40-60岁者较易发生GERD，其中反流性食管炎(RE)以男性为多，男女比例约为2～3：1;

　　◆吸烟、吃太多食盐：瑞典的一项报告指出，吸烟和摄入过量食盐可能是发生胃食管反流(GERD)症状的危险因素，而膳食纤维和体育锻炼则对反流有保护作用。

　　◆体重指数(BMI=体重kg除以身高m的平方，正常体重的BMI指数 = 18～25)增加：挪威科学家曾公布的一项研究结果认为，与体格较瘦的个体相比，肥胖者，尤其是女性，发生慢性胃酸反流的危险性明显增加。

　　◆过度饮酒：酒精对胃、食管的持续刺激增加了患GERD的危险性。

　　◆服用阿司匹林、非类固醇类抗炎药、抗胆碱能药物等。

　　◆体力劳动：尤其是重体力劳动。

　　◆社会因素、心身疾病及家族史等。

　　认识反流症状群—与反流相关的症状

　　1、典型和常见症状：烧心和反流。烧心感，即自我感觉到胸骨后有烧灼感，反流感，即病人自己有胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。

　　2、不典型的症状：上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等

　　3、食管外症状：反流性慢性咳嗽、喉炎、哮喘、蛀牙等综合征证实与GERD有关，而咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎等则可能与GERD有关。

　　以上所列的反流相关的症状，如果没有对患者生活质量产生负面影响，就不作为GERD的诊断依据。

　　怎样才知道是否患了GERD?

　　1、看症状

　　(1)典型的烧心和反流症状，临床上可考虑是GERD;

　　(2)有食管外症状(反流相关的咳嗽、哮喘、喉炎、蛀牙等)又有反流症状，可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状;

　　(3)我国内镜检查已广泛开展，对拟诊患者一般先进行内镜检查是可行的，缩短诊断时间。

　　(4)是不是功能性烧心呢?

　　功能性烧心患者有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据，即内镜检查无食管黏膜损伤、24小时pH检测现实食管酸反流阴性、症状指数和PPI试验性治疗阴性( 但阳性结果不能排除功能性烧心) 。

　　2、做检查

　　(1)诊断性试验(PPI)

　　即质子泵抑制剂(PPI)诊断性治疗，已经证实是行之有效的方法，具体方法是：可选用洛赛克、兰索拉唑等药，用标准剂量的PPI，2次/d，疗程1～2周，如服药后症状明显改善, 则支持GERD;如服药后症状改善不明显，可能有酸以外的因素或不支持GERD。

　　(2)胃镜检查

　　胃镜结合病理检查是诊断EE和Barrett’s食管的金标准。

　　(3)病理检查

　　从胃食管结合部开始向上进行活检取材，常规取材应采取2cm的间隔，对间变或疑有癌变的BE则应采取1 cm的间隔取材，应分别在4个象限取活检，溃疡、糜烂、斑块、小结节狭窄及其他腔内异常，均要取活检。

　　(4)24小时食管pH监测

　　24小时食管pH监测是目前诊断有否胃食管反流最好的定性与定量的检查方法， pH<4为确定反流存在的界限点，pH<4的时间称为反流时间，是临床应用最广泛的反流变量 。该检查手段对诊断糜烂性食管炎其阳性率>80%，NERD患者的阳性率为50%～75%。其中，无线食管pH监测可以提供更长时间的酸反流检测，可获得更高的阳性率。

　　24小时食管pH监测示意图

　　(5)其他检查

　　如X线和核素检查、反流监测、食管灌酸检查、内镜新技术如色素内镜、放大内镜、光诱导的荧光内镜和光散射分光镜技术等。

　　确诊了GERD后该怎么办?

　　治疗目标：治愈食管炎、缓解症状、提高生活质量、预防并发症。

　　治疗方法：

　　1、改变生活方式

　　抬高床头、睡前3小时不再进食;避免高脂肪食物;戒除烟酒、减肥。

　　2、药物治疗

　　抑制胃酸分泌药物治疗——是目前治疗GERD的基本方法：抑制胃酸的药物包括H2-受体拮抗剂(H2RA)和PPI等，治疗的目标为，18小时pH>4。包括递增抑酸和强力抑酸两种策略，前者起效慢、疗程长，往往需要多次的内镜检查和多次就诊，而后者起效快、疗程短，可减少内镜检查次数和就诊次数。

　　促动力药物治疗——可以作为抑酸药物治疗的辅助用药，如多潘立酮(吗丁啉)等。

　　黏膜保护药——没有地位

　　心理治疗及抗抑郁药——可用于NERD患者

　　3、手术治疗

　　手术治疗，在缓解症状及愈合食管炎方面的作用与药物治疗疗效相当，手术并发症和死亡率与外科医生的经验及技术水平密切相关，相当一部分患者(11%~60%)术后仍需用药，另外，手术并不能降低食管腺癌的风险。是否需要手术，应该结合患者意愿及外科专家意见后作决定。

　　4、内镜下治疗

　　内镜下治疗可以改善GERD症状评分，提高患者满意度及生活质量，并可减少PPI用量;但内镜治疗方法还有许多问题没有解决,包括:远期疗效、患者的可接受性和安全性、缓解GERD不典型症状是否有效等，并且，内镜治疗偶尔会出现严重的并发症，如穿孔、死亡等，但很少见，训练有素的内镜医生可谨慎开展内镜治疗。

　　Ray’s Stretta射频治疗术：Ray’s Stretta 治疗仪通过微细探针将射频能量送至食管下端括约肌和胃贲门上端的肌肉层，使这些肌肉产生一定的收缩。这些收缩于7天后形成终生改变。

　　内镜切除术：适用于伴有异型增生和黏膜内癌的BE患者，以及超声内镜检查排除淋巴结转移者。

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（实习编辑：李素素）