腔外型胃平滑肌肿瘤

　　关键词： 平滑肌组织瘤；平滑肌肉瘤；腔外型；胃

　　【摘要】目的总结腔外型胃平滑肌肿瘤的诊断及治疗经验。方法回顾性分析过去20年48例腔外型胃平滑肌肿瘤的临床特点、辅助检查的准确率以及手术方式。结果48例腔外型胃平滑肌肿瘤占同期胃平滑肌肿瘤的68.6％，主要临床表现为腹部包块37.9％，消化道出血37.9％及腹部不适33.3％。术前胃肠钡餐及胃镜检查准确率分别为57.9％及41.7％，术前确诊率为49.4％。手术以胃楔形切除及胃大部分切除为主。结论腔外型胃平滑肌肿瘤早期缺乏特异性临床表现，易误诊。胃肠钡餐及胃镜联合B超和CT可提高确诊率。治疗上以胃楔形切除及胃大部分切除为主，不必常规清扫淋巴结。

　　Exogastric tumors of gastric smooth muscle

　　HE Yulong, LIU Tongcheng, ZHENG Zhangqing, et al

　　(Division of Gastrointestinal and Pancreatic Surgery, First Affiliated Hospital, Sun Yat sen University of Medical Scienses,Guangzhou 510080,China)

　　【Abstract】 Objective To investigate the clinical features, diagnostic methods and treatment principles of exogastric gastric smooth muscle tumor. Method Clinical presentations, diagnostic procedures and surgical treatments of 48 cases with exogastric gastric smooth muscle tumor during past 20 years were analyzed retrospectively.Results Fourty eight cases of exogastric gastric smooth muscle tumors accounted for 68. 6％ of all the patients with gastric smooth muscle tumors. Abdominal mass, gastrointestinal bleeding, and abdominal discomfort were the most common symptoms, occurring in 37. 9％ , 37. 9％ and 33. 3％ patients respectively. The accuracy rates of preoperative diagnosis with upper gastrointestinal barium study and gastric endoscopy were 57. 9％ and 41. 7％ . The overall accuracy rate of preoperative diagnosis was 49. 4％ . The most common types of resection were wedge resection and partial gastrectomy.Conclusions Misdiagnosis rate is high in exogastric tumors because of lack of specific clinical manifestations during the early stage. Upper gastrointestinal barium study and gastric endoscopy, in combination with ultrasonography and CT, can increase the accuracy rate of diagnosis of such disease. The main surgical managements are wedge resection and partial gastrectomy, and routine lymphadenectomy is not necessary.

　　【Key words】 Smooth muscle tumor； Leiomyosarcoma； Exogastric type; Stomach

　　胃平滑肌肿瘤临床上比较少见，约占胃全部肿瘤的0.9％～1.3％，胃良性肿瘤的17％～40％[1]。病程初期症状隐匿，诊断比较困难，尤其腔外型胃平滑肌肿瘤早期缺乏特异性表现，易误诊。为了更加深入认识腔外型胃平滑肌肿瘤的临床特点、诊断方法和治疗原则，我们就近20年来收治的48例患者，结合文献总结分析如下。

　　临床资料

　　1980年1月至1999年12月共收治70例经手术及病理证实的胃平滑肌肿瘤，其中腔外型48例占68.6％，良性平滑肌肿瘤19例，平滑肌肉瘤29例。本组一般临床资料见表1，辅助检查及其结果见表2。本组从出现症状到确诊平均18.9个月，其中发现腹部包块到手术时间最短20d，最长12个月，平均5.6个月。

　　讨论

　　胃平滑肌肿瘤临床上缺乏特异性表现，给诊断带来困难。而腔外型平滑肌肿瘤由于瘤体呈外生性生长，早期往往无特殊表现或仅有腹部轻度不适，待出现明显症状时多数已为肿瘤压迫邻近脏器或穿破胃黏膜引起消化道出血。故确诊时肿瘤一般较大，部分平滑肌肉瘤可与周围组织粘连或侵及邻近脏器。本组病例中以消化道出血来诊者18例（37.5％），腹部包块18例（37.5％），腹部不适16例（33.3％），出现症状到确诊时间平均18.9个月，其中发现腹部包块到手术时间最短20d，最长12个月，平均5.6个月。说明本病的临床表现，目前尚未能引起临床医师的足够重视，往往忽略早期的非特异性表现，以致延误了诊治。

　　表1　48例腔外型胃平滑肌肿瘤临床资料

　　项目 平滑肌瘤(19例) 平滑肌肉瘤(29例) 总计(48例)
　　性别(男∶女) 6∶13 15∶14 21∶27
　　年龄(平均54.4)(岁) 53.9(27～74) 54.7(5～76) 54.4(5～76)
　　临床表现[例(％)] 　 　 　
　　上消化道出血 9(47.4) 9(31.0) 18(37.5)
　　上腹部肿物 5(26.3) 13(44.8) 18(37.5)
　　上腹部不适 6(31.6) 10(34.5) 16(33.3)
　　病变部位[例(％)] 　 　 　
　　胃底 7(36.8) 13(44.8) 20(41.7)
　　胃体 10(52.6) 15(51.7) 25(52.1)
　　胃窦 2(10.5) 1(3.4) 3(6.3)
　　肿瘤直径[例(％)] 　 　 　
　　＜3cm 7(36.8) 0 7(14.6)
　　3～5cm 5(26.3) 3(10.3) 8(16.7)
　　＞5cm 7(36.8) 26(89.7) 33(68.8)
　　手术方式[例(％)] 　 　 　
　　胃楔形切除 9(47.4) 12(41.4) 21(43.8)
　　近端胃大部切除 9(47.4) 1(3.4) 10(20.8)
　　远端胃大部切除 1(5.3) 6(20.7) 7(14.6)
　　全胃切除 0 3(10.3) 3(6.3)
　　合并脏器切除 0 7(24.1) 7(14.6)

　　表2 48例胃均滑肌肿瘤辅助检查方法及结果[例(%)]

　　项目 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 　 总计

　　例数 临床准确率 例数 临床准确率 例数 临床准确率

　　胃肠钡餐 8 6(6/8) 11 5(45.5) 19 11(57.9)
　　胃镜 11 4(36.4) 13 6(46.2) 24 10(41.7)
　　B型超声 7 4(4/7) 16 10(62.5) 23 14(60.9)
　　CT 4 4(4/4) 12 8(66.7) 16 12(75.0)
　　腔内超声 1 1(1/1) 　 　 1 1(1/1)
　　动脉造影 　 　 2 2(2/2) 2 2(2/2)

　　胃镜及钡餐透视是目前胃平滑肌肿瘤的主要检查方法，有报道确诊率分别为43.8％和42.1％[2],腔外型准确率较低，本组胃镜确诊率41.7％，钡餐透视57.9％，原因在于肿瘤外生性生长，由于腹腔间隙大，瘤体未造成对胃壁的挤压，故很难通过钡餐或胃镜确诊。B超及CT对腔外型肿瘤的诊断价值较高，通过B超或CT检查，可观察到胃壁是否增厚，肿瘤部位及大小以及与周围脏器的关系，胃周淋巴结有无肿大等。本组B超确诊率为60.9％，CT为75.0％，故这两项检查仍为诊断本病的重要手段。但由于肿瘤较大，常与肝、胰等脏器有重叠，以致易误诊为肝、胰、腹膜后肿物[3]。

　　如何提高腔外型平滑肌肿瘤的术前诊断率？我们认为，对不明原因的上腹部不适、消化道出血（呕血或黑便）以及腹部包块，均要考虑到胃平滑肌肿瘤的可能，尤其早期出现的上腹部不适更应警惕本病的存在。若胃镜或胃钡餐检查提示胃腔受压，抑或检查结果阴性但无法解释早期出现的症状时，应结合B超或CT进一步检查，有条件的医院可开展超声内镜。该检查能同时显示胃壁及壁外瘤体全貌以及胃壁各层受侵犯的图象，该技术是目前较为理想的检查方法，但尚不能普及。选择性动脉造影对了解肿瘤的血供有帮助，因其有创伤，故不作为常规检查，但在难以判断肿瘤来源时亦不失为一种有效的辅助检查。本组有2例平滑肌肉瘤由于瘤体大，与肝及盆腔脏器有重叠，CT、B超无法确定其来源，最后通过选择性动脉造影而确诊。

　　胃平滑肌瘤行楔形切除或胃部分切除术已无争议，但平滑肌肉瘤作何术式、是否清扫淋巴结尚有不同观点。由于胃平滑肌肉瘤淋巴结转移少见，以局部浸润及血行转移为主，多见于肝脏、肺等[4]，亦有转移至甲状腺的个案报道[5]，因此，胃平滑肌肉瘤的手术方式以胃楔形切除已经足够，但切除应距肿瘤边缘3～5cm，此方法尤适用于腔外型。Yoshida等[6]报道28例胃平滑肌肉瘤，初次手术及复发时均未发现有淋巴结转移，腹腔镜行胃楔形切除与常规的系统清扫淋巴结手术相比结果差异无显著性，因此认为手术无须进行淋巴结清扫，楔形切除应是首选。Grant等[7]分析53例胃平滑肌肉瘤患者生存曲线及肿瘤复发方式，认为只有肿瘤大小与分化程度是影响预后因素，附加淋巴结清扫和肿瘤切缘宽的根治性胃切除并不能优于保守性的手术即局部切除。本组平滑肌瘤楔

　　形切除9例(47.4％)；胃部分切除10例(52.7％)；平滑肌肉瘤楔形切除12例(41.4％)；胃部分切除7例(24.1％)；全胃切除3例。胃部分切除与胃楔形切除比例相近，原因是早期对该病的生物学行为认识不足所致。纵观手术方式的发展，楔形切除已逐渐成为主要手术方式，单纯胃楔形切除患者恢复快，同时没有胃大部分切除术后的各种并发症，术后生存质量明显提高，也易被患者接受。必须强调，对于较大的平滑肌瘤（大于3cm），术中应常规送组织冰冻活检，确定有无恶变以及切除缘有无带瘤，避免切缘阳性，减少早期复发。若肿瘤基底较大，或已侵及邻近脏器，可行全胃切除或合并侵及的脏器切除。

　　参考文献

　　1,吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1986.11081109.

　　2,郑进军，张国林，张自顺,等.胃平滑肌肿瘤42例临床分析.中国肿瘤临床与康复,1996,6769.

　　3,Evans HL. Smooth muscle tumors of gastrointestinal tract:a study of 56 cases followed for a minimum of 10 years.Cancer,1985,56:2242 2250.

　　4,Shiu MH, Farr GH,Papachristou DN,et al.Myosarcoma of the stomach:natural history,prognosis and management.Cancer,1982,49:177 187.

　　5,Chen H, Niool TL,Vdelsman R. Clinically significant,isolated metastatic disease to the thyroid gland.World J Surg,1997,23:177 180.

　　6,Yoshida M,Otani Y, Ohgami M, et al.Surgical management of gastric leiomyosarcoma:eveluation of the propriety of laparoscopic wedge resection.Warld J Surg,1997,21:440 443.

　　7,Grant CS, Kim CH, Farrugia G, et al.Gastric leiomyosarcoma:prognostic factors and surgical management.Arch Surg,1991,126:985 990.