早期胃癌的诊治现状

　　(北京大学第三医院消化内科 林三仁)

　　胃癌的发病率及死亡率在世界范围恶性肿瘤中占第二位，在中国则占第一位，也是影响人类健康的重要恶性肿瘤，近年来对胃癌的早期发现及早期治疗也有了很大进展。目前日本有关早期胃癌的定义已为世界同仁所接受，即癌组织浸润到黏膜下层，而不管它的大小及有无淋巴结转移。西方同行也已经接受早期胃癌与进展期胃癌为同一疾病的不同阶段的观点，由早期发展到进展期胃癌大约需2～7年，平均3年左右。

　　早期胃癌发现率仍以日本为最高，平均45%以上，部分普查结果，早癌比例高达79%。美国早癌比例始终未超过20%，而中国各地不同，在普查系列中，早癌比例占43%～52%；在专科和大医院，早癌比例可达18%～20%；但在一般医院中，早癌的比例很低，这主要是由于在早期阶段，80%的患者无症状或仅有非特异症状，这些症状应用抑酸药后可被有效缓解，从而带来误导。内镜检查时由于早癌病灶小，而又难以发现，为此应提倡胃癌普查，至少在门诊应达到临床普查，即有上腹不适者均应做内镜检查。积极广泛开展内镜及病理活检，这样可以有效提高早期发现率。张保宁等报告的61例早癌中，内镜肉眼初次诊断率44%，活检后明确诊断率达到95%，而内镜误诊为溃疡病者占41%，胃炎者为15%。

　　东西方之间，关于早期胃癌的病理组织学诊断标准的不同亦是早期诊断率不同的原因之一。西方病理学家更重视异型细胞的浸润表现，而日本学者则以腺管排列和细胞核的异型性为主要指标。

　　做内镜检查时应仔细观察黏膜病变，凡有浅而不规则溃疡或糜烂，黏膜粗糙不平者均应做活检。应用色素内镜可以有效地发现病变并指导活检，必要时使用蛋白溶解酶，可进一步提高清晰度，更易发现病变，从而提高内镜早诊率。内镜多块活检可以大大提高诊断阳性率。据统计在可疑病变中，取一块活检，灵敏度为70%，但若作6块活检可达100%。内镜下对胃癌早期阶段的判断，误差率高达18.6%。一组内镜诊断435例早期癌中有81例为进展期，多为大于4cm范围较大者，且多位于胃中部小弯侧，为未分化细胞型，伴有脉管浸润或转移。随着高清晰像束内镜的开发和应用，使胃黏膜细微结构得以显示，为良恶性病变的鉴别诊断提供了有力的手段，进一步提高了内镜的诊断水平。通过放大观察，根据胃小凹的形态和排列，可将其分成A、B、C、D四型。良性病变显示排列规则，而随着病变恶性程度的增高，微细结构表现为不规则排列及结构紊乱，直至完全破坏。

　　早期胃癌病人手术后，5年生存率高达95%，其预后与淋巴结转移有密切关系。黏膜层癌淋巴结转移率<5%，黏膜下层癌可高达20%。周文琴等报告，黏膜层早期癌淋巴结转移率为3%，黏膜肌层为4.7%，黏膜下层为22.9%。凡转移到1～3组淋巴结者，5年生存率<90%，3组以上者5年生存率<80%，而Sml层癌的淋巴结转移率仍很低，与黏膜层癌相同。肿瘤大小也与淋巴结转移有关，≤1cm者无淋巴结转移，1～4cm者有5%转移，>4cm者有46%转移。

　　与早期胃癌预后有关的分子生物学改变有较多报告，预后差、易早期复发的早期胃癌p53表达高达43%,而周期素E与p53同时表达者，5年生存率仅为61%，二者均未表达者5年生存率高达90%。

　　超声内镜(EUS)检查有助于早期确定浸润深度和淋巴结转移。据统计，一组79例胃癌患者术前超声与术后病理对照的符合率，T1期肿瘤符合率85.7%，T2期符合率31.2%，T3～T4期符合率91.1%。淋巴结转移方面，有淋巴结转移者符合率77.4%。EUS诊为无淋巴结转移的分离率为50%，因此在应用EUS时应注意以上特点。

　　黏膜切除法(EMR)作为早期胃癌的治疗方法已被公认，其指征为高分化型、隆起型、Ⅱa、≤2cm范围，或凹陷型、Ⅱc、<1cm范围，均可实行EMR。因为这一类型淋巴结转移极少，疗效与外科手术切除相同，特别适合老年人及体弱者，亦有主张 >2cm者也可进行EMR。EMR既可作为治疗手段，也是重要的诊断手段。若RMR术后标本发现已浸润至深层或有脉管浸润，则应进一步实施外科手术。除此，腹腔镜下楔型切除，或缩小的外科局部切除也是早期胃癌的主要治疗方法。