胃癌治疗

　　【治疗】

　　（一）手术治疗

　　手术切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案，对早期胃体、窦部癌施行远端根治性胃次全切除，对胃底部癌则施行近端胃次全切除或全胃切除。根治性胃次全切除术的范围远较治疗溃疡病的胃次全切除术为广泛，因为癌肿可浸润胃壁和伴淋巴结转移，故需将胃壁作更多的切除，并将有关的淋巴结一并大块切除，一般需包括下列各组织：

　　①胃窦癌者需切除十二指肠球部的大部分，通常约3ｃｍ长；

　　②75～80％的胃壁，包括小弯的全部和大弯的大部分；

　　③清扫淋巴结，不同部位的胃癌所需清扫的具体淋巴结组可参阅表25-3和图25-13。按淋巴结的切除范围，手术方法用Ｒ（根治）表示：Ｒ1指胃切除和Ｎ1组淋巴结清除；Ｒ2指胃切除和Ｎ1、Ｎ2组淋巴结全部清除；Ｒ3指胃切除和Ｎ1、 Ｎ2、Ｎ3组淋巴结全部清除。标准的胃癌手术通常为Ｒ2式，仅浸润粘膜层的原位癌用Ｒ1式既安全又合理；

　　④清除大网膜、横结肠系膜上叶、胰腺包膜、小网膜以及胃肝韧带；胃底癌有时还需切除脾脏。近侧胃切端应距肿瘤边缘3ｃｍ以上，术中应作切端组织冰冻活检，有癌组织残留者立即再次扩大切除范围。

　　全胃切除术后的重建方式很多（图25-15）。食管十二指肠吻合操作较简便，但有返流性食管炎并发症的缺点。食管空肠吻合（Ｌａheｙ法）应用最广，而Ｒoｕx-Ｙ型吻合可完全防止胆汁、胰液的返流和避免食管炎的发生，为其优点。

　　如胃癌直接蔓延或浸润至食管下端、结肠、肝、胰等邻近脏器而无远处转移时，只要患者的体力尚好并能耐受较广泛的手术，一般均主张切除受累的部分脏器。按照免疫学的观点，位于肿瘤细胞膜上的肿瘤相关抗原，可诱发机体产生体液和细胞免疫反应，细胞毒性淋巴细胞和抗体可与肿瘤细胞的抗原起作用而破坏消灭肿瘤细胞。当肿瘤增长时，血中的肿瘤相关抗原不断增高，直至体液内的抗体均被结合中和，过多的游离肿瘤抗原与细胞毒性淋巴细胞上的抗原受体相作用而封闭受体，使肿瘤细胞免遭破坏，产生特异性免疫抑制，而这种免疫抑制的程度与机体对肿瘤的负荷成正相关。外科手术的目的是尽可能多的切除瘤体，以减轻机体对肿瘤的负担，而残留在体内少量的肿瘤细胞可藉机体免疫防御能力加以消灭，化疗的效果也可予提高，这就是近代所谓的手术切除本身也可以是一种增强免疫措施的观点。此外，姑息性切除还能减少出血、穿孔、梗阻等严重并发症的发生，无疑对延长患者的生命是有益的。

　　（二）化学疗法

　　胃癌手术治愈率只有20～40％，由于收治病例均较晚期的缘故，为了提高手术的疗效，可采用根治手术和化疗的综合疗法。对姑息性切除病例，术后更需较长期的化学疗法；对不能手术的晚期病例，化疗更是主要的治疗手段。除静脉给药外，目前临床上已在开展腹腔内化疗药物滴注方法，后者可使腹腔脏器内药物浓度较静脉中为高。

　　临床上决定化疗方案时，首先要考虑肿瘤的病理组织类型、部位、病期等因素。胃癌多属腺癌，常多选用5-氟尿嘧啶（5-Ｆｕ）、丝裂霉素（ＭＭＣ）、阿霉素（ＡＤＭ）、甲环亚硝脲（Ｍe-ＣＣＮＵ）药物。如属早期胃癌而无淋巴结转移，并经彻底手术切除者，可不加化疗；晚期胃癌采用化疗为主，或系手术后辅助化疗，一般需持续11/2～2年，在术后3～4周开始。 目前胃癌的化疗多采用联合方案，有效率达40％，其中以ＦＡＭ方案的疗效最好（5-Ｆｕ＋ＡＤＭ＋ＭＭＣ），总量以5-Ｆｕ10g-ＭＭＣ40mg为一个疗程；ＡＤＭ的总共剂量不得超过550mg，有心衰史者禁用，肝功能障害者ＡＤＭ用量减半。在用药期间应测肝肾功能、心电图和白细胞计数，如白细胞计数低于3500／ｍｍ3和血小板计数低于7万者，应暂停药。

　　1．ＦＡＭ方案

　　（1）5-Fu 第1天500ｍg静注，以后每周1次；或5-Fu每日500ｍg， 连用5天，以后每3周重复注射5天。

　　（2）ＡＤＭ 第1天静注30～50ｍg， 以后每3周重复1次。

　　（3）ＭＭＣ第1天静注4～10ｍg， 以后每3周重复1次。

　　2．ＦＭ-F方案

　　（1）5-Ｆｕ每天静注500ｍg，连用3～5天。

　　（2）ＭＭＣ 第1天静注6～10ｍg。

　　以上每3周重复1次，4次为一疗程。休息1个月后单给5-Fｕ一疗程，休息1个月再重复ＦＭ方案，计1年内完成ＦＭ-方案3个疗程。

　　3．ＦＭｅＡ方案

　　（1）5-Fｕ 每天静注500ｍg，连用5天，每5周重复5天。

　　（2）Ｍe-ＣＣＮＵ 第1天100～150ｍg口服，每10周重复1次。

　　（3）ＡＤＭ 第1天静注50ｍg，每5周重复1次。

　　4．ＦＭｅＭ方案

　　（1）5-Fｕ每天静注500ｍg，连用5天，每3周重复用5天；或第2周起1周静注2次，以用到10g为一疗程。

　　（2）ＭＭＣ 第1次静注8～10ｍg，以后每3周重复1次，以用到40ｍｇ为一疗程。

　　（3）ＭｅＣＣＮＵ 第1天口服100～150ｍg，每6～8周重复1次。

　　5．喃氟啶（ＦT-207） 每次200mg，1日3～4次口服。适用于一般情况稍差者。

　　1．5-Fｕ（5-氟尿嘧啶，fluoroｕraacil）250mｇ1支。加入5％葡萄糖盐水500ｍl中作静脉滴注，或加生理盐水20ml静脉内缓慢推注。

　　2．Ｍe-ＣＣＮＵ（甲环亚硝脲，semｕｓtine）每粒10mg、50ｍｇ装。

　　3．ＭＭＣ（丝裂霉素，ｍitomｙcin Ｃ）每瓶2mg。溶于生理盐水40ｍl静脉内缓慢推注。

　　4．ＡＤＭ（阿霉素，又名羟基柔毛霉素，ａｄｒｉａｍｙｃｉn）每瓶10mg。加入5％葡萄糖盐水500ｍl中静脉滴注。

　　5．喃氟啶（ＦＴ-207，ftoraｆurｕm）每粒50mg、100ｍｇ装，FT-207为5-Fｕ的衍生物，可替代氟尿嘧啶。 根据一般原则，根治性胃切除术后多采用单一的化疗药物，而对未能根治或不能手术的病例才考虑采用联合化疗。

　　（三）免疫疗法

　　免疫疗法与化疗并用被认为有延长生命的作用，以ＢＣＧ最为常用。一般是用5ｍｇＢＣＧ（生菌数约2～4×108个）涂布於腕部皮肤上，然后以针尖作押痕。BＣG可以增强非特异性免疫反应，ＯＫ-32具有同样的作用。

　　（四）内窥镜治疗

　　对于不能进行手术的病例，为了缓解狭窄、出血等症状可采用内窥镜进行姑息治疗，如利用液氮气化时的低温使组织坏死，Ｎｄ-ＹＡＧ激光照射隆起病变等。

　　（五）术中放射照射

　　术中对第二站淋巴结组进行照射，可提高5年生存率。Ⅱ期以上的病例加用术中照射，其结果要比单纯手术为好。

　　（六）胃癌单克隆抗体

　　仅与胃癌细胞结合，而不与正常组织或其他肿瘤细胞起反应。如与抗癌药和某些细胞毒素结合后，单克隆抗体可起到“生物导弹”的功效，其杀伤局部癌细胞的作用可增强几十倍到几百倍，尤其对手术后扩散的癌细胞杀伤作用更大，因此可以减少抗癌药物的用量，降低药物的副作用，从而提高化疗的效果。 胃癌复发的治疗：早期胃癌以淋巴结复发为多见，而进展期胃癌则以腹膜复发为最多。复发病例再次手术的切除率一般在9．7％～25.5％，其中局部复发者切除率最高。再切除后的平均生存期为7～12月，故对局限而孤立的复发灶才考虑手术切除。一般采用化疗、免疫等综合治疗。 最近已注意到胃次全切除术后发生残胃癌的问题。残胃癌分为切缘复发癌和残胃新生癌，后者是指因良性病变或因胃癌作胃次全切除后10年以上，在残胃发生的原发癌。残胃新生癌的切除率远较复发癌为高，故应争取手术治疗。