胃癌的X线鉴别诊断法

　　（一）早期胃癌的鉴别诊断

　　由于早期胃癌的病变范围常较小，首先要能清楚地显示病变存在，而后就其表现作出定性诊断。IIa型病变揭示本就不易，定性则更困难，故遇有疑难即应结合作内窥镜与活组织检查；微小胃癌多属IIa型，其X线表现有时与炎性腺体增生极相类似。

　　1、隆起型早期胃癌的鉴别诊断

　　实际上就是识别是否为胃良性息肉的问题。胃自己肉大于10毫米者，一半以上为恶性，大于20毫米者大多为恶性；病灶基底的宽径大于其高度时，恶性的可能性大；表面不光整，凹凸不平，尤当视为恶性或局部有恶变。总之，最后定性有赖于病理组织学检查。    

　　2、凹陷型早期胃癌的鉴别诊断

　　似科略较隆起型者为易。通过双对比法检查，除可显示凹陷病灶本身外，尚可细致地刻画出其周围粘膜皱襞的形态变化。不少作者指出随着气钡双对比造影的广泛应用，以入那种典型的圆形、卵圆形的所谓良性龛影已相对少见，手术证实为良性溃疡的龛影每可呈直角形、火焰状等表现，因此龛影周围的情况比龛影本身的形态更具有鉴别诊断的价值。前已提及，早期胃癌均有向平面扩散而不向纵深发展的特点，龛影周围粘膜皱襞变僵或中断、近端变窄或呈杵状，甚而发生相邻的两条皱襞彼此融合，这颇能表明其为向平面扩散而显示不均衡发展之特征。同时，如果龛影周围之胃小区和胃小沟有明显破坏表现，或在其附近有不规则小结节影或邻近一小段胃壁略有发僵改变，亦具有鉴别为恶性病变的意义。个别消化性溃疡之愈合期，因瘢痕形成，亦可出现类似小结节影和局部胃壁僵硬表现。人们应当意识到X线对早期胃癌，特别是微小胃癌有一定的诊断限度，这有特通过广泛的临床实践，与其他检查相结合，不断总结经验，从而加以提高。应当消除那种片面地倚重某一种诊断方法，形而上学地对待某一种X线征象的弊端。

　　（二）进展期胃癌的鉴别诊断

　　各型进展期胃癌的X线表现，比早期癌为明显，所涉及的X线鉴别诊断问题较少。但X线检查必须较全面，否则所获诊断依据不够充分时，鉴别定性也较困难。

　　1、息肉型进展期胃癌的鉴别诊断

　　有时需与腺瘤性息肉和绒毛状腺瘤及胃平滑肌瘤相鉴别。良性胃腺瘤大都体积较小而表面光没，且其中多数有蒂柄。细致观察瘤体附着处的胃壁是否柔软，并适当加压以判明瘤体所形成之充盈缺损影是否有一定程度的变形。如有变形，就表明该病灶之质地较柔软。此外，经手法推挤与改变体位能观察到瘤体能向各个方向移动，即提示附有蒂柄，对鉴别诊断很有帮助。平滑肌瘤如顶部无继发溃疡，则其表面光洁，双对比相常能显示上覆之受不同程度推挤然仍完好的粘膜结构，偶有溃疡，则其龛影常较小而规则，且不偏心。

　　2、溃疡型与溃疡浸润型进展期胃癌的鉴别诊断

　　倘能在X线检查时清楚地显示具有确诊意义的Carman半月征，则可断定为恶性溃疡但不能期望每一个属于上述类型的进展期胃癌都能显示这一征象。要将每一个溃疡病变的三维图像都在X线片上表现出来，有时也难以办到。位于胃窦部的前、后壁上的溃疡，即使利用X线球管作头侧或肢侧倾斜投照并转动患者躯体，有时还是难以获得满意的效果。腔内龛影固然常是癌性溃疡的X线征象，但某些部位的良性溃疡又常造成位于腔内的错觉，例如消化性溃疡所激起的胃环肌局限性挛缩，可形成假性腔内翕影，胃体大侧和胃窦小弯侧的良性溃疡也可以假乱真。活动性溃疡周围组织的水肿，有时也是构成上述错觉的一种因素。所谓”胼胝性溃疡“，由于其底部及周围有大量纤维组织增生，使龛影表现为部分陷入于胃腔内，其宽度可大于深度，有时纤维组织增生不匀称，在某一区域较多，而在另一区域较少，从而缺乏良性溃疡的典型表现，极易与溃疡型癌相混淆。要仔细观察溃疡龛影口部是否光滑速度，以及周围粘膜皱襞的辐辏是否基本匀称，是否有指压痕及裂隙征，这对二者的鉴别具有一定价值。良性溃疡龛影的口部总是较为光滑速度，粘膜皱襞辐辏基本匀称，无指压痕及裂隙片。不少学者多次强调，对良性与恶性溃疡的鉴别，观察溃疡龛影本身的形态不如观察其周围粘膜皱襞的改变更有价值，这不仅对早期凹陷型胃癌的X线诊断有实用意义，对进展期癌溃疡的鉴别也同样有价值。

　　3、浸泣型进展期胃癌的鉴别诊断

　　硬化和环状狭窄是浸润型进展期胃癌的主要特征之一，后者通常发生于幽门处而逐渐侵犯近端，当其尚牌胃窦的局部范围时，需与僵直性胃窦炎相鉴别。仔细观察胃粘膜争襞的形态变化，以及是不吸蠕动波中断、消失，即所谓“蠕动跳越性”表现，应作为鉴别的要点。严惩的胃窦炎所导致的胃壁痉挛收缩，其局限改变不似进展期硬癌那么明显，前者虽有僵直但不会发生蠕动波跳越征象。对上述类型病例，在检查时应用促进蠕动药物或降低张力药物对于明确诊断颇有帮助。总之，在透视下，对怀疑区作定点，间歇地多次摄片，将有利于对二者作鉴别。适当加压和应用气钡双对比造影以观察有无粘膜皱臂破坏迹象，亦为必要。胃窦炎常示粘膜皱襞增粗、扭曲而无破坏表现；反之，则应考虑为癌。通常，严重的胃窦炎往往伴有十二指肠球部炎症或溃疡征象，而硬癌每可见到一个充盈良好的球部。

　　4、胃癌中某些少见的X线表现与有关鉴别

　　进展期胃癌常表现为境界分明的充盈缺损，有时可伴有不规则龛影或表现为不规则狭窄以及胃壁柔软性丧失，形成所谓指压迹影。偶而胃癌也有表现为粘膜皱襞肥大、扭曲而形成所谓“扇贝”样改变，不仅如此，且尚能保持相对正常的胃容量、胃的可塑性及蠕动波，这与众所周知的浸润型腺癌症表现不一样，故极易与胃淋巴瘤与假性淋巴瘤相混淆。遇此情况，应作活检以进一步鉴别。中在增厚而变硬的胃壁内见到点状钙化影，此为胶质癌或胃粘液腺癌的特征性X线表现。

　　胃癌与恶性淋巴瘤及平滑肌肉瘤有时表现类似，但胃癌倾向于表现为形态 不规则的凸入腔内的软组织肿块，癌性溃疡的龛影之宽度常超过其深度。反之，应考虑为平滑肌肉瘤与恶性淋巴瘤，后者还常常形成大的壁外软组织块影。为区分病变形成的肿块窨属壁内抑属壁外，常可循充盈缺损的曲线而画出轮廓以定出其中心位于腔内抑在腔外。

　　5、有助于诊断为胃良性溃疡的一些X线征象

　　胃粘膜对胃液的消化作用有较大的抵抗力，当粘膜小破后，粘膜下层组织直接与胃液接触，后者遭受破坏之程度会超越胃粘膜，形成部分粘膜“架空”，即出现所谓“粘膜掘潜”现象。又因溃疡边缘的粘膜可发生不同程度的水肿，就X线所见，相应地表现为Hampton线、项圈子征及良性环堤征。良性环堤之内缘境界清晰锐利，其外缘则相对朦胧，即表现为渐移性。从下面观察，亦即所谓良性溃疡的“日晕征”。癌性溃疡无上述的一些X线征象。