上腹呕吐致糖尿病酮症酸中毒

　　病例摘要：

　　患者，男性，18岁，因上腹痛、多饮伴体重下降2周，加重伴呕吐、烦躁2天入院。

　　患者2周前无诱因出现上腹烧灼样疼痛，伴有反酸、乏力，同时有多饮、多尿和体重下降。外院消化科就诊，胃镜检查示胃小弯处溃疡，给予信法丁、果胶泌和吗丁林等药物治疗无好转，症状呈加重的趋势。2天前出现失眠、烦躁、淡漠，转诊去同一家医院神经内科，给予舒乐安定1mg、阿米替林25mg等对症治疗，症状无改善，并于次日清晨出现意识模糊伴恶心、呕吐。既往体健，家族中无特殊遗传疾病史。

　　入院后查体：体温：37.0℃，脉搏：96次/分，呼吸：30次/分，血压120/70 mm Hg。发育正常，营养差，烦躁、意识模糊，面色潮红，呼吸急促，被动体位，查体不配合。全身皮肤弹性可，无黄染，浅表淋巴结未扪及。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。甲状腺不大。双肺呼吸音粗，余心肺检查未见明显异常。腹软，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

　　实验室检查：血钾5.9mmol/L，血钠154mmol/L，血氯107mmol/L，二氧化碳12.0mmol/L，血糖30.9mmol/L，尿素氮19.8mmol/L。血常规：Hb 161g/L，WBC 23.3×109/L，N 0.85，HCT 51%。尿常规：PRO 25mg/dl，GLU 1000mg/dl，KET 150mg/dl。血气分析：PO2 133.6mmHg，PCO2 13.2mmHg，PH 7.220，BE -19.5mmol/L，cHCO3 5.3mmol/L。胸部X线检查未见明显异常。

　　患者表现为上腹痛伴多饮、消瘦，根据胃镜检查结果给予相应的治疗后症状无改善，病情进行性加重，并出现神志改变，在仅仅仍是给予对症治疗后病情无缓解时，急查生化后才发现血糖显著升高和尿酮体阳性，明确了糖尿病酮症酸中毒的诊断。经积极补液和小剂量胰岛素持续静滴，2天后酮症酸中毒得到纠正，之后改为胰岛素皮下注射，血糖控制理想出院。

　　1. 病因及发病机制

　　糖尿病酮症酸中毒(DKA)的发病机制较为复杂，目前认为主要有激素异常和代谢紊乱两方面的原因。DKA的发生是双激素异常所引起的，即胰岛素水平降低和拮抗激素(胰高血糖素、肾上腺素、生长激素和皮质醇等)水平升高。近年来还发现体内的TNFα、IL-6、IL-8等炎症因子和游离脂肪酸(FFA)、PAI-1水平也参与了酮症酸中毒的发病。这些激素的异常导致碳水化合物、蛋白和脂肪代谢发生一系列的改变而引起高血糖、酮血症、酸中毒、脱水和电解质代谢紊乱，使脑细胞功能障碍，严重时可出现多脏器功能衰竭。最近还发现FOXA2可以调节肝脏对脂肪和葡萄糖的代谢，在饥饿或者胰岛素减少的情况下，FOXA2被激活，促进脂肪氧化和酮体的生成，这也可能是1型糖尿病发生酮症酸中毒的原因之一。

　　2. 诊断

　　典型的DKA诊断比较容易，初发DKA，早期症状无特征性，常常出现消化系统、神经系统的临床表现，容易导致误诊、漏诊。正如本例患者一样，的确有部分DKA以腹痛为首发症状，国内报道约5.4%～6.7%，国外报道22%左右。DKA造成消化道症状的发病机理可能与细胞内钾离子和镁离子丢失有关，还有低钠血症和高酮血症，这些因素可导致胃肠道平滑肌舒缩障碍，引起胃肠麻痹。由于以腹痛为首发表现的DKA大部分无糖尿病史，在临床上易被误诊为急腹症，特别是急性胰腺炎、急性胃炎和阑尾炎。另外，约79%DKA有不同程度的淀粉酶升高，更易被误诊为胰腺炎。除此之外，10%～15%的DKA又可以合并急性胰腺炎，常常使DKA的病情更为复杂。有作者对4例酮症酸中毒并发急性胰腺炎病例的随访发现这些患者在10～15天后常有胰腺囊肿的形成，这可能是区别于DKA合并高胰酶性腹痛的一个特点。

　　DKA的代谢异常对脑细胞的损伤尤为突出，目前发现DKA经常与高渗血症(HHS)并存，约65%的DKA-HHS伴有意识障碍。DKA早期常有头晕、头痛、嗜睡、烦躁、乏力等神经系统症状，后期可出现神志障碍，容易被误诊为脑血管意外或脑炎。最近国内报道了首例以持续癫痫发作为首发的DKA，在酮症酸中毒纠正后，癫痫发作获得控制。

　　此外，灵敏快速的实验室检测指标对DKA诊断和治疗有重要指导意义。DKA最关键的三个实验室诊断指标分别为血糖、酮体和酸中毒，其中酮体的测定尤为重要。尿酮体的主要成分是乙酰乙酸，DKA时?-羟丁酸/乙酰乙酸比值从1.0升至5.0。?-羟丁酸是酮体中酸性最强的成分，当酸中毒纠正后，?-羟丁酸被氧化成乙酰乙酸，所以测定乙酰乙酸不能很好地反映治疗效果。近年来血?-羟丁酸的测定被证明精确度和可*性均很好，对DKA的诊断和监测都优于尿乙酰乙酸的测定。

　　3. 治疗

　　DKA一旦确诊，需立即进行抢救。主要的治疗措施有补液、小剂量胰岛素持续静滴、纠正电解质和酸碱失衡以及病因治疗。1.迅速补液，纠正脱水是抢救DKA的重要措施。DKA丢失的体液部分来自细胞内液，特别是在早期细胞内液丢失的比例更大。补充细胞内液需要游离水，生理盐水不能提供游离水，消化道内补液可提供足够的游离水。因此对于DKA进行静脉及消化道双重补液方式，可以迅速纠正脱水状态，但对于有呕吐、明显胃肠胀气和消化道出血者不宜进行胃肠道补液。2.小剂量胰岛素持续静滴。胰岛素不仅能抑制非酯化脂肪酸的释放，还能抑制非酯化脂肪酸在肝内转换成酮体，增加葡萄糖的利用。小剂量持续静滴可以保持恒定有效的血清胰岛素水平，使血糖和血酮稳定下降，避免引起脑水肿、低血糖和低血钾等。胰岛素一律选用短效胰岛素，通常为0.1u/小时/Kg体重。胰岛素泵(CSII)的应用使DKA的治疗成功率有了更大的提高，CSII能使病情平稳，最适应于DKA的抢救，并可避免严重的血糖波动，使严重高血糖控制在安全的范围内，也防止了“黎明现象”等并发症的发生。此外，CSII治疗还可用于儿童糖尿病合并生长迟滞，妊娠糖尿病和高渗性非酮症性昏迷的治疗。3.及早补钾：DKA患者体内总钾量明显减少，平均总失钾3～5mmol/L/kg。DKA初期血钾因为脱水、酸中毒可以升高，此时血钾水平不能真实地反映体内钾的情况。经过补液和胰岛素治疗后血钾水平会下降，因此应该预防性补钾，尽可能使钾维持在正常水平，至少应>3.5mmol/L。最近有人认为奥曲肽在DKA中的使用有助于降低血糖、血酮，缓解酸中毒。

　　点评：本例患者中我们应该注意两点

　　①酮症酸中毒与腹痛：DKA患者有一部分是以腹痛为首发症状的，可能由于胰腺血管循环障碍所致，经常因此被误诊为急腹症。本病例患者无糖尿病病史，首发症状为上腹痛，经过胃镜检查就考虑为胃溃疡，治疗无效后仍未发现是酮症酸中毒。

　　②当酮症酸中毒进一步加重，出现神经精神症状，在没有特征性烂苹果气味时容易误诊为神经内科疾病，如果仍然忽视高血糖的存在，就会再次出现漏诊和误诊。因此这个病例给我们的主要提示是在DKA诊断时要全面了解病史，有排查DKA的意识，减少漏诊和误诊。

（实习编辑：侯丽娟）