糖尿病增加冠心病CABG风险

　　糖尿病是增加冠状动脉旁路移植术(CABG)的危险因素，我国接受CABG手术的患者有其自身的特点，如患者年龄较轻、病期较长、血管病变重且弥漫、有心肌梗死病史和合并室壁瘤的患者较多等。作为CABG的主要危险因素之一的糖尿病，由于其在术前没有很好的控制，可加重冠状动脉的病变，导致弥漫性3支病变比例增高，造成冠状动脉血运重建程度下降，同时因合并脑.肾等重要脏器的动脉硬化，使其发生体外循环并发症的机会增多。糖尿病的重要脏器损害和代谢紊乱直接影响着外科手术的结果，手术本身对心肺功能的创伤，加上糖代谢紊乱时机体各种新陈代谢的紊乱，直接与术后并发症的发生和发展相关，围术期糖尿病的控制十分重要。

　　在围术期特别是手术后即出现血糖的明显升高，其原因除了在原有基础上的血糖升高之外，CABG手术创伤的应激也明显加重了这种情况。体外循环平流灌注时胰岛血流的灌注不足，使胰岛素分泌下降，术中即可出现高血糖，此时如果患者没有足够的胰岛素替代，再加上应激激素过度分泌，将导致严重的高血糖及酮症酸中毒。另外在术中的补充含糖溶液也与术后的高血糖明显相关。由于体外循环中补充含糖溶液可能会导致高血糖，影响代谢，故不主张使用。

　　围手术期控制血糖减少并发症出现

　　术前糖尿病患者应有充分的准备，控制血糖水平，纠正酸碱平衡紊乱，改善一般营养条件。一般使用日服降糖药来控制血糖，如常用达美康、美吡达等。如果血糖控制不满意.可加用胰岛素，常用NOVolin R来控制血糖变化，这是一种人胰岛素，抗原性较小，可根据血糖水平作剂量调整.但要注意低血糖和酮症酸中毒情况。在围术期更要严密监测血糖和尿糖变化。术后即时可以静脉使用胰岛素.维持血糖在 11mmo/L左右，每升高 3mmol/L可增加胰岛素10u，如果有其他并发症和酸性代谢产物增加的情况时，应加大胰岛素的用量，但需同时注意血钾的变化。注意可能出现的低血糖或酮症酸中毒情况。本组患者血糖控制良好，无一例出现代谢紊乱。由于体外循环及术后利尿等处理，患者的血浆晶体渗透压一般较高，在我科要求术后控制得较好，这样可以减少其血浆晶体渗透压，以防止高渗性脱水。

　　术后感染仍是威胁糖尿病患者CABG手术效果的重要并发症在本组患者中，有3例出现胸骨感染需行清创手术，明显高于无糖尿病的患者。胰岛素抵抗和胰岛素不足是2型糖尿病发病机制的两个基本环节。在某些特殊情况下，由于胰岛素B细胞的缺陷，即使轻微高血糖，也可以使葡萄糖介导的胰岛素B细胞分泌胰岛素抑制。此时，葡萄糖毒性作用成为2型糖尿病发病的第三环节，另外应激饮食等可能是2型糖尿病的诱发因素。在CABG术后，应激及术后激素的感染使用加剧2型糖尿病的病情。而糖尿病的发展，特别是血糖的升高，增加了感染机会，其主要是血糖导致机体抵抗力下降，微循环障碍，机体不易愈合，此外，高血糖给细菌、真菌感染提供了能量，提供了较好的繁殖空间.

　　创伤和感染更易导致水.电解质和酸碱平衡紊乱，同时也会导致血糖的进一步增高尤其手术创伤后的血糖‘反跳”型升高，为严重感染的基础。在治疗时需加强抗感染的同时，控制血糖才是关键。未能控制的血糖升高是CABG手术的主要危险因素。尽管围术期早期应用了胰岛素，血糖仍呈“反跳”型升高，即使增大剂量也较难满意地控制，仍需要较长的调整时间，而此时正是手术创伤的高峰期，这种对胰岛素的耐受性增高不利于手术的恢复。最明显的是患者的恢复期较长，住院时间长，带来经济和心理上的负担过重。

　　防治感染因糖尿病人免疫功能低下，血管病变，组织缺氧，应激激素增多，代谢紊乱等，术后切口愈合较慢和/或切口处易并发感染.且感染不易控制。术前至术后均用高效、低毒、广谱抗生素。糖尿病患者伤口感染及肺部感染比非糖尿病患者明显增高，防治感染关键在于控制血糖，纠正代谢紊凡改善重要脏器功能尤其是肺功能,可于术前加强肺功能锻炼，控制潜在肺部感染灶，术后一旦出现感染，即行细茵学检查，指导抗菌素使用.并适当延长抗生素使用时间。

　　胰岛素泵在糖尿病患者围手术期的应用

　　正常人在空腹状态下胰岛β细胞持续分泌小剂量胰岛素，即所谓基础分泌量，以调节糖、脂肪和碳水化合物的代谢。每次进餐时，胰岛β细胞都精确分泌与进餐碳水化合物相应的胰岛素即所谓的负荷量，以控制因进食后引起的血糖升高。胰岛素泵就是基于上述原理设计的，是一种持续皮下注肘胰岛素(CSll)的方法。越来越多的医生已认识到，对注射胰岛素者采用多次皮下往射胰岛素(MSll)方法难以在体内模拟出 24h接近正常而又无低血糖的血糖波动。两餐之间血胰岛素水平高于正常而易发生低血糖，而餐后相应于血糖峰值时胰岛素水平常常低而不易控制餐后高血糖。与生理状态下胰岛素分泌相比，MSll时血中胰岛素水平不是太低就是过高。由于CSll昼夜不停地输入小量基础值(BR)胰岛素，较 MSll更快更有效地控制高血糖，且在更短的治疗期内血糖更接近正常波动。由于全夭胰岛素剂量的一半巳以BR输入，每餐前胰岛素用量显著减少，降低了全天的高胰岛素血症及餐前低血糖。糖尿病患者合并外科疾病时，由于患者对外科疾病产生的焦虑、恐惧情绪及麻醉、手术等应激因素均可使血浆反调节激索如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇、生长激素水平增高，抑制腋岛索分泌，增加胰岛素抵抗，使糖尿病病情加重，造成应激性高血糖状态，血糖控制困难。本组病例，采用CSll治疗全夭血糖波动小，术中、术后无感染，无l例发生低血糖。

　　CSll用于糖尿病合并外科情况时有如下优点：

　　①拄制糖尿病患者的高血糖更迅速、平稳，且安全;

　　②对择期手术者能缩短术前待手术期，减轻患者痛昔，减少住院日必对急诊手术或术后高血糖者，能较迅速地扭转代谢紊乱，促进创面愈合。

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（实习编辑：侯丽娟）