陈宏教授：肥胖糖尿病的医学营养干预

　　在8月22日武汉召开的CSE2019大会上，来自南方医科大学珠江医院内分泌代谢科的陈宏教授就“肥胖糖尿病的医学营养干预”为主题，进行了报告。

　　不可忽视的糖尿病医学营养治疗

　　糖尿病的医学营养疗法（MNT）是糖尿病患者管理的基础治疗手段，大庆研究是全球首个证明生活方式干预可以预防糖尿病的里程碑式研究。除此之外，还有很多循证学医学证据支持MNT在糖尿病治疗中的重要作用。DiRECT研究先通过低热量饮食减轻肥胖糖尿病患者体重，然后采用结构化饮食长期维持体重。当体重下降≥15kg时，高达86%的糖尿病患者得到缓解，即停用降糖药至少2个月后，糖化血红蛋白仍能＜6.5%。这项研究显示，对于肥胖糖尿病患者，有效减重可以实现糖尿病缓解。

　　营养治疗个体化原则

　　糖尿病患者的营养治疗需要遵循个体化原则，营养治疗需要达到维持健康体重；维持理想的血糖水平；供给营养均衡的膳食；减少心脑血管、肾脏疾病、低血糖的危险因素的目的。

　　对于超重或肥胖的糖尿病患者，应减轻体重，应在专业医生或者营养师指导下进行体重控制。不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（＜800 kcal/d）的营养治疗。此外，对于三大产能营养素，不同指南给出了不同的建议，中国2型糖尿病防治指南（2019）给出的三大营养素供能比为，碳水化合物55%-60%、蛋白质15%-20%、脂肪不超过30%，而ADA2019指南则提到：对于所有糖尿病患者来说，并没有碳水化合物、蛋白质和脂肪摄入热量的理想比例。因此，在对当前饮食模式、偏好和代谢目标进行个体化评估的基础上，增加更多关于宏量营养素分配重要性的讨论。下面陈宏教授就营养治疗的相关研究进行了梳理，小编整理如下。

　　碳水化合物相关研究

　　碳水化合物对血糖有最直接的影响，相关研究也很多，除了碳水化合物的数量外，还涉及到碳水化合物的质量，以及升糖指数等。

　　生酮饮食：一项相关临床研究结果显示，生酮饮食能够显著降低糖尿病患者的HbA1c水平，其中56.8%的患者减少或停用降糖药物；生酮饮食组，6个月较基线平均减重12%，保持减重效果率高达89%。

　　低碳饮食：McKenzie AL 等指导262例门诊糖尿病患者实施低碳饮食，干预10周发现，HbA1c平均下降了1.0%，47.7%的患者HbA1c恢复正常，HbA1c＜6.5% 的患者比例由干预前的19.8%提高到 56.1%；干预前89.3%的患者至少使用一种糖尿病药物，10周后56.8%的患者减量或停用一种或多种药物。

　　中国健康与营养调查（CHNS）数据显示，从1997年到2011年期间，中国人碳水化合物摄入量由62.0%减少到52.3%，然而，期间糖尿病患病率（自报）从1.53%增加到3.85%，因此，人群数据不支持碳水化合物摄入增加与糖尿病风险增加有关。然而，适量降低碳水化合物摄入量有助于血糖控制。

　　低血糖指数饮食：多项研究指出低血糖指数（GI）饮食有利于血糖控制，Miller等对1988-2019年间14项糖尿病患者饮食控制试验的原分析结果显示，与高GI饮食相比，低GI饮食使HbA1c（绝对值）降低了0.43%，糖化白蛋白（相对值）平均减少了7.4 %。另外，低GI饮食引起的血糖波动较小。建议糖尿病患者少吃高GI食物，多摄入低GI食物，主食类可以适量选择全谷类食物。

　　膳食纤维（FB）：FB可以增加粪便的体积，软化粪便，刺激结肠内的发酵，降低血中总胆固醇和（或）低密度胆固醇的水平，降低餐后血糖和/或胰岛素的水平。新西兰科学家收集了全球185项前瞻性队列研究，接近1.35亿人的随访数据；同时招募了4635名受试者参与的58项临床试验，研究结果发现：将每天15-19克（相对最低）的膳食纤维摄入提高到35-39克（相对最高），全因死亡风险下降15%，冠心病死亡风险下降31%，2型糖尿病风险下降16%，癌症死亡风险下降13%。未经精加工的全谷类食品，比如燕麦片、糙米和全麦面包，在临床试验中，有效降体重、血压和胆固醇。

　　甜味剂：常规摄入碳酸饮料可能增加患2型糖尿病13%的风险，即使摄入无糖的碳酸饮料也能增加8%的风险；每日1份含糖饮料的摄入能使糖尿病前期转化为2型糖尿病的风险增加26%；然而将碳酸饮料替换为同等体积的水分，可以降低患2型糖尿病7%-8%的风险。

　　脂肪相关研究

　　2018中国心血管病报告中提到脂肪供能比与慢性病患病风险呈正相关，比如糖尿病、高胆固醇血症。膳食中脂肪摄入增加可显著增加糖尿病风险，其供能比应控制在30%以下。另外，研究发现糖尿病患者相比非糖尿病患者膳食中动物脂肪摄入量更多，较高与较低分值比较的相对风险：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.004，因此，我们应尽量选择植物来源油脂更佳。

　　蛋白质相关研究

　　早餐高蛋白含量：有研究评估高蛋白早餐和高碳水化合物对代谢和早餐和午餐后肠促胰岛素分泌的影响，结果显示，2型糖尿病患者进食高蛋白早餐能延缓餐后血糖峰值。

　　蛋白质供能比：一项为期12周的研究比较了糖尿病患者摄入不同供能比蛋白质对其生理指标的影响，结果表明蛋白质供能比为30%的组别改善了体重、空腹血糖和胰岛素用量。这个比例比中国2型糖尿病防治指南（2019）中给出的蛋白质供能比高。一项Meta分析表明，25%-32%供能比的高蛋白饮食计划与15%-20%供能比饮食计划相比，体重减轻2kg，HbA1c改善0.5%，但在空腹血糖、血脂或血压方面没有明显改善。

　　哪种膳食模式最好？

　　糖尿病管理中，不论何种膳食模式，均是可以接受的；目前证据并不能证明某种膳食模式对于改善糖尿病相关指标更具有优势；证据最充足的有利于糖尿病或糖尿病前期患者的膳食模式为地中海饮食、低脂膳食及低碳水化合物饮食；作为研究最多的膳食模式，低碳水化合物和极低碳水化合物饮食被证实可以降低糖化血红蛋白。

　　PREDIMED试验是一项大型随机对照试验，它将地中海式饮食模式与低脂肪饮食模式与传统饮食模式相比，发现地中海与低脂饮食模式的T2DM发病风险降低了30%。

　　素食饮食模式：强调以植物为基础的素食，没有肉食，但包括鸡蛋和乳制品，而素食主义者无任何肉制品及其衍生品。素食模式可降低糖尿病风险，减轻体重。一项纳入≥3周的随机对照试验的Meta分析表明，素食饮食模式可以改善糖尿病患者的血糖、LDL-C、HDL-C，以及降低患者的体重/BMI。

　　轻断食模式：这种饮食模式为每周非连续的两天采取低能量摄入，日摄入能量为总能量的25%（比如1800-1900千卡能量者摄入500千卡，1980-2340千卡能量摄入者摄入600千卡能量），其余5天相对正常进食，配合营养指导。研究者指出轻断食可有效减重及预防2型糖尿病。一项关于2型糖尿病预防的Meta分析发现各种轻断食均可有效减重及预防2型糖尿病，对超重和肥胖患者的血糖、胰岛素及低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等代谢标记物均有改善。

　　进食顺序和时间

　　进食顺序：进食碳水化合物顺序不同，餐后血糖和胰岛素反应不同。日本多中心针对先鱼后米还是先米后鱼的进食顺序进行了研究，先吃鱼再吃米饭的人群血糖水平更低，胰岛素分泌也相对较低。另外一项日本研究指出，先进食蔬菜，后进食碳水化合物显著减少全天血糖漂移。此外还有其他相关研究，故先吃蔬菜和肉，最后吃主食，有助于糖尿病和糖尿病前期患者减少血糖波动。

　　进食时间：美国Carlson等教授发现与每日三餐的受试者相比，仅进食一餐（即晚TRF）的受试者表现出较差的葡萄糖耐受性，如血糖水平显著升高且持续时间更长，同时胰岛素反应有延迟的趋势。健康人早上进食标准餐，餐后血糖曲线更低平。早餐后胰岛素早相分泌反应更早，GLP-1和GIP分泌反应更早，也可能与更快的第一时相胰岛素反应有关。一项以接受二甲双胍和/或饮食干预的成人2型糖尿病患者为研究对象，同样分为大量早餐组和大量晚餐组。结果显示，早餐进食量多的患者血糖控制更佳。因此，早中晚餐食物配比为50%、30%、20%可帮助控糖，如果漏吃早餐可引起更显著的午餐-晚餐后高血糖。

　　自我管理很重要

　　当然，糖尿病患者首先需要做好自我管理，除了饮食控制之外，规律锻炼、遵医用药，监测血糖，足部护理和高低血糖预防和处理都很重要。此外，要主动定期接受医师和营养师的个性化专业指导。