糖尿病人怎么吃？ADA官方饮食“泌”籍来了！

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　　来源 | 医学界内分泌频道

　　2019年5月刊的Diabetes Care上发表了一系列关于糖尿病营养治疗的文章，包括脱胎于2014年《成年糖尿病患者治疗推荐》[1]的新共识声明[2]、相关述评[3]以及营养治疗相关的四项研究[4-7]。

　　共识声明的第一作者、来自美国西雅图华盛顿大学的Alison B. Evert指出：“糖尿病和糖尿病前期已经波及了全世界大部分人群，各类人群的文化背景、个人生活习惯、合并症以及社会经济环境均有所不同，那种为了简化信息传递而作出的一刀切的饮食计划，对于预防或治疗糖尿病的效果并不明显。”[2，8]

　　这一来自美国糖尿病学会（American Diabetes Association， ADA）的《成年糖尿病以及糖尿病前期患者营养治疗的共识报告》（后简称“ADA新共识”）[2]呼应了2018年英国糖尿病学会（Diabetes UK）发布的《糖尿病预防和管理的营养指南》[9，10]。英国的指南认为营养策略可以非常有效地预防和控制糖尿病及其并发症，而在美国的共识声明中不仅强调了临床医生需要为糖尿病患者制定个性化饮食计划的重要性，还增加了关于糖尿病前期患者的内容[8]。

　　接下来，就让我们看看这一最新的权威饮食“泌”籍都说了什么！

　　四项研究：

　　推荐未出，先来看这些证据！

　　在本次发布的系列文章中包括了四项关于糖尿病管理和预防中营养治疗（nutrition therapy）和医学营养治疗（medical nutrition therapy， MNT）作用的研究，分别讨论了抗性膳食纤维补充剂、液体代餐、能量限制的地中海饮食以及麸质在糖尿病预防、发病和治疗中的作用。

　　抗性膳食纤维补充剂应该被考虑用于2型糖尿病治疗

　　随机对照试验表明，抗性膳食纤维补充剂（Viscous Fiber Supplements）可能有益于血糖控制，从而改善心血管疾病风险。最近的系统评价和荟萃分析纳入了28项试验，涉及1394名参与者，随访时间至少持续3周。结果发现，与对照组和标准治疗组相比，中等剂量至13.1克/天抗性膳食纤维摄入能显著降低HbA1c、空腹血糖和胰岛素抵抗。不过，目前研究的证据等级较低，还需要进一步研究。

　　分析认为：

　　抗性膳食纤维补充剂能改善糖尿病患者血糖，应该被考虑用于2型糖尿病治疗。

　　液体代餐能减轻体重，但还有待高质量证据确定

　　最近的系统评价及荟萃分析比较了减肥饮食中液体膳食替代品（Liquid Meal Replacements）与传统减肥饮食对超重/肥胖2型糖尿病患者心脏代谢风险的影响。结果共纳入了纳入了9项试验，涉及961名参与者，中位随访时间为24周。

　　两者比较的结果显示，液体代餐能适度地降低参与者的体重、BMI和收缩压并使体脂、腰围、HbA1c、空腹血糖、空腹胰岛素和舒张压出现具有临界临床意义的降低，但对血脂没有显著的影响。不过，目前相关证据的质量不高，还需要更多高质量的临床试验来提高这一分析的准确性。

　　地中海饮食强化干预改善糖尿病患者体重及心血管代谢风险

　　先前的PREDIMED研究已经显示出了地中海饮食对于心血管的益处，而最近披露结果的PREDIMED-Plus是一项强化生活方式干预的研究，共涉及626名患有代谢综合征的超重/肥胖成年人，被随机分配至地中海饮食（Energy-Restricted Mediterranean Diet）、身体活动促进和行为支持组（IG）或对照的强化减肥生活方式干预组。

　　结果发现：

　　IG组的体重减轻，心血管危险因素显著改善，代谢及炎症指标也明显改善。研究认为，PREDIMED-Plus强化生活方式干预12个月可有效降低患有代谢综合征的超重/肥胖人群的肥胖、心血管危险因素以及糖尿病风险。

　　避免麸质难以防止1型糖尿病的进展

　　年轻人糖尿病自身免疫研究（DAISY）纳入了1916名具有1型糖尿病风险参与者，随访结束时的中位年龄13.5岁，期间共178名参与者出现了胰岛自身免疫，其中56名进展为1型糖尿病。研究使用参与者的食物频率问卷计算其麸质（Gluten）摄入量。

　　结果发现：

　　1-2岁或之后摄入麸质，与胰岛素自身免疫的出现和1型糖尿病的进展无关；但与4-5.9个月时引入麸质相比，4个月龄时引入与从胰岛自身免疫进展为1型糖尿病的风险增加相关。研究认为目前尚无有力的证据表明减少高风险儿童的麸质摄入能有效防止1型糖尿病的进展。

　　诸多推荐：

　　纷乱繁杂，我到底怎么吃？

　　ADA新共识是本系列文章的重头戏，在2014年饮食指南的基础上根据最新的研究证据进行了更新，建议所有糖尿病或糖尿病前期成年患者接受营养咨询，以改善或维持血糖目标，实现体重管理目标，并改善个体化治疗中的血压、血脂等心血管危险因素，具体的推荐条目则涵盖了糖尿病营养治疗的有效性、微量和宏量营养素的摄入、饮食模式的选择、能量平衡以及体重维持、甜味剂、酒精摄入以及MNT与降糖药物和糖尿病并发症之间的关系。

　　糖尿病营养治疗

　　ADA新共识指出，患有1型或2型糖尿病的患者应该接受个体化的医学营养治疗，并根据需要在整个生命期和健康状况出现变化时及时调整，与药物的使用以及运动相配合，以实现治疗目标。这一服务首先考虑由具有全面知识和经验的营养师提供。对于糖尿病前期和超重/肥胖的人应接受个性化的强化生活方式干预。此外，还强调了糖尿病的医学营养治疗应该被保险覆盖。

　　宏量营养素的摄入

　　不存在适合所有糖尿病患者及高危人群的碳水化合物、蛋白质及脂肪供能百分比，其比例应根据患者的饮食习惯、个人喜好、代谢目标等综合评估后做出个性化的选择。

　　为糖尿病患者提供营养咨询时，应当先评估其目前的膳食摄入，然后根据自我监测的碳水化合物摄入进行个性化指导以优化进餐时间及食物选择，并指导药物的使用和运动，以促进血糖达标。

　　鼓励糖尿病患者及高危人群摄入膳食纤维，其摄入量应至少达到一般人群的推荐水平，并最好通过多摄入蔬菜、豆类、水果及全谷物或膳食补充剂增加膳食纤维摄入量，这将有助于的降低HbA1c。

　　饮食模式的选择

　　多种饮食模式（不同食物或食物类型的组合）均可用于治疗糖尿病。

　　在有关不同饮食模式在不同个体中的获益对比分析证据出现之前，应当鼓励患者多摄入非淀粉类蔬菜，尽量减少添加糖及精制谷物的摄入，并尽可能选择非加工或非深加工食品。

　　对于糖尿病患者而言，减少碳水化合物摄入是改善血糖最具证据支持的饮食手段之一，并且这一手段适用于许多饮食模式中，还可以满足患者个体化的需求及喜好。

　　对于血糖控制不佳及需要减少降糖药物用量的2型糖尿病患者而言，采用低碳水饮食或极低碳水饮食来减少碳水化合物摄入是可行的。

　　能量平衡以及体重维持

　　个性化的饮食计划应减少能量摄入并联合强化运动，以获得减轻体重，改善HbA1c、心血管危险因素及生活质量。

　　对于未接受胰岛素治疗、健康素养较低、老年人或容易发生低血糖的2型糖尿病患者而言，可以采用简单有效的血糖和体重管理，强调适当的饮食份量和健康的食物选择。

　　对于2型糖尿病患者而言，体重减轻5%就可带来临床获益，并且减重越多，获益越多；如果可以安全耐受，最佳的减重目标是≥15%；对于糖尿病前期患者而言，减重7%~10%可以防止进展到2型糖尿病。

　　对于特定的2型糖尿病患者而言，饮食计划可考虑与减肥药和/或代谢手术联合应用以达到并维持体重减轻，降低HbA1c及心血管疾病风险的作用。

　　对于2型糖尿病高危人群，可以考虑在生活方式干预的基础上联合减肥药，以实现并维持减重7%~10%的目标。

　　对于体重正常的糖尿病前期患者而言，应该考虑有氧/抗阻运动等生活方式干预以及健康饮食计划，如地中海饮食。

　　糖尿病及糖尿病前期患者接受营养治疗期间应该进行相关的筛查与评估，若出现饮食障碍应考虑进行相应的营养治疗。

　　甜味剂摄入

　　尽可能用水来替代含糖饮料（SSBs）。

　　当使用代糖是为了减少热量及碳水化合物摄入时，应避免从其他食物中摄取额外的热量。

　　酒精摄入

　　既往有饮酒习惯的糖尿病及糖尿病前期患者可适量饮酒（女性每天≤1杯，男性每天≤2杯）。

　　需要对糖尿病患者尤其是接受胰岛素/胰岛素促泌剂治疗的患者，进行教育使其饮酒后延迟性低血糖的症状和体征，并强调饮酒后血糖监测的重要性。

　　补充剂和药物相关的营养缺乏

　　不支持不存在潜在维生素或矿物质缺乏的糖尿病及糖尿病前期患者常规补充，这一做法未得到证据支持；

　　推荐接受二甲双胍治疗的患者，每年进行维生素B12水平评估并在缺乏时进行补充。

　　不支持糖尿病患者常规应用铬、维生素补充剂及其他中草药补充剂（如肉桂、姜黄素或芦荟等）来改善血糖，这一做法未得到证据支持。

　　MNT与降糖药物的关系

　　营养师在提供MNT的同时需要评估和监测与营养治疗计划相关的糖尿病用药情况。

　　推荐1型糖尿病患者使用碳水化合物计算法（carbohydrate counting approach）进行强化胰岛素治疗，以改善血糖控制。

　　推荐使用每天固定剂量胰岛素治疗的患者，在考虑胰岛素作用时间的前提下，尽量使碳水化合物的摄入量保持一致。

　　摄入包含碳水化合物、大量脂肪和/或蛋白质的混合餐时，胰岛素剂量应不仅基于碳水化合物计数，建议采取谨慎地增加进餐时的胰岛素剂量，应使用连续血糖监测（CGM）或血糖自我监测（SMBG）决定额外的胰岛素给药剂量。

　　MNT和糖尿病并发症

　　▏ 心血管疾病

　　通常使用不饱和脂肪来代替饱和脂肪可降低总胆固醇及LDL-c并降低心血管风险。

　　对于2型糖尿病患者而言，使用碳水化合物含量较低、脂肪含量较高的食物替代碳水化合物含量较高的食物，可以改善其血糖、甘油三酯和HDL；强调选择不饱和脂肪而非饱和脂肪含量较高的食物可能会进一步改善LDL-c。

　　鼓励糖尿病以及糖尿病前期患者每天摄入钠<2300 mg，这一推荐与一般人群相同。

　　糖尿病以及糖尿病前期患者也像一般人群一样，被推荐每周至少吃两次鱼（特别是含有油脂的鱼）。

　　▏ 糖尿病肾病

　　对于糖尿病患者或尚未开始透析治疗的糖尿病肾病患者，每日摄入蛋白质减少至0.8 g/kg体重以下并不能改善血糖、心血管风险或延缓肾小球滤过率下降，但可能会增加营养不良的风险。

　　▏ 胃轻瘫（gastroparesis）

　　小颗粒的食物可以改善糖尿病相关的胃轻瘫症状。

　　急性高血糖会延迟胃排空，因此积极纠正高血糖能够用于改善胃轻瘫。

　　对于胃轻瘫的1型或2型糖尿病患者而言，选择动态血糖监测和/或胰岛素泵治疗或能改善其胰岛素用量和给药时间。

　　个体化营养

　　研究尚未发现能够持续改善1型糖尿病、2型糖尿病或前驱糖尿病结局的遗传、代谢组学和微生物组因素。

　　九种饮食：

　　搞清定义，再谈获益

　　虽然ADA新共识在推荐中指出了适用于糖尿病或糖尿病前期患者的饮食具有一些共同的特征，比如摄入更多的非淀粉类蔬菜、全谷物，减少添加糖、加工食品的摄入等，但具体而言，存在许多饮食模式可能对糖尿病或糖尿病前期患者的治疗有益。这一共识声明在充分回顾了相关证据之后， 共列举了九种饮食模式，详细叙述了其定义并指出了每种饮食模式可能带来的获益。

　　一份述评：

　　求同存异，体现个性

　　2014年ADA的营养治疗指南的作者William S. Yancy Jr指出，许多饮食模式被证明在糖尿病治疗中有用，这为患者和医生提供了选择，意味着相关人员应该熟悉各种选择，以满足患者的独特需求，以从而最大程度地提高营养治疗的成功率。同时，饮食模式应该考虑到糖尿病管理的安全性和有效性，包括极低碳水饮食、地中海饮食、低脂饮食和纯素饮食。

　　ADA新共识还承认饮食中的碳水化合物是导致血糖变化最重要的因素并指出适时减肥是糖尿病管理最有效的策略之一。营养治疗不论是单独使用，还是联合其他药物均在糖尿病的治疗中有重要作用，因此医生应该强调营养治疗，患有糖尿病或前驱糖尿病的人应该集中参与制定饮食计划。

　　在ADA新共识发布的同时，来自纽约阿尔伯特·爱因斯坦医学院的Judith Wylie-Rosett教授以及哈佛大学公共卫生学院的Frank B. Hu共同发表了一篇述评。

　　文中指出，自2014年ADA的营养治疗指南发布以来，预防和管理糖尿病的营养手段上又出现了许多新的进展，这一共识声明不仅有助于综合现有的最佳证据，同时还能突出许多有待研究的不确定因素。未来进一步研究将有助于为考虑到患者个人偏好、文化背景以及遗传、代谢组学和微生物状况的个性化营养治疗的实现。随着糖尿病以及糖尿病前期患者的增加，这些努力将为改善和定制营养治疗提供更多信息。不过，我们同样需要强调一级预防的重要性，以改善人群健康，遏制肥胖和糖尿病流行。

　　ADA官方饮食“泌”籍，你学会了吗？