杨志明：非动脉粥样硬化缺血性心脏病的三大分类｜CIT 2019

　　冠状动脉粥样硬化是造成心肌缺血、心血管事件的最主要原因，但在临床实践中，由非动脉粥样硬化冠状动脉疾病导致的心肌缺血也很常见。在第十七届中国介入心脏病学大会（CIT2019）上，山西医科大学第二医院杨志明教授对非动脉粥样硬化缺血性心脏病的分类进行了详细讲解。

　　非动脉粥样硬化缺血性心脏病可分为非动脉粥样硬化性冠状动脉疾病、冠状动脉微血管病和系统性疾病所致心肌缺血。

　　非动脉粥样硬化性冠状动脉疾病

　　1. 冠状动脉炎

　　包括川崎病、结节性多动脉炎、巨细胞动脉炎及大动脉炎。

　　2. 冠状动脉痉挛

　　冠状动脉痉挛可引起变异型心绞痛、心肌梗死、室性心律失常甚至猝死。

　　其发病机制可能与冠状动脉的血管神经张力异常有关。

　　3. 冠状动脉夹层

　　自发性冠状动脉夹层（SCAD）又称特发性冠状动脉夹层，是指夹层病变原发于冠状动脉本身，不同于冠脉介入治疗、外伤引起的继发性病变。多见于年轻女性与男性急性心肌梗死。

　　SCAD的病因尚不清楚，可能与冠状动脉血管壁中层的胶原组织退行性变有关。

　　诊断主要依靠冠状动脉造影，主要有以下表现：①线状透明影，呈螺旋或斜行，是动脉内膜剥离的直接征象；②真假腔，透明线两侧分为真假腔，均可见造影剂充盈，假腔内造影剂排空可延迟；③官腔充盈缓慢、造影剂滞留、排空延迟，为假腔包绕、压迫所致。

　　治疗包括支架植入、药物治疗、搭桥手术。

　　4. 冠状动脉肌桥

　　冠状动脉肌桥是指部分冠状动脉行走于心肌内，在心脏收缩期时可出现暂时性管腔狭窄。

　　绝大部分肌桥不需特殊治疗，药物治疗的疗效难定，手术治疗仅见于文献报道。

　　5. 冠状动脉畸形

　　冠状动脉畸形以冠状动脉瘘最为常见。冠状动脉瘘指左右冠状动脉与心脏或大血管存在先天性异常交通。

　　右冠状动脉瘘多见，约占50%~60%，以进入右心系统最为常见，依次为右室、右房、肺动脉、冠状静脉窦。

　　冠状动脉微血管病

　　1. 稳定型原发性微血管心绞痛

　　稳定型原发性微血管心绞痛指临床表现为劳力性稳定型心绞痛，并伴有冠状动脉微血管功能异常的实验室证据，同时排除心外膜下阻塞性冠状动脉病变或其他心血管疾病的综合征。

　　2. 不稳定型原发性微血管心绞痛

　　由于冠状动脉微循环障碍导致的新发或恶化性心绞痛，发作时间长、胸痛重，静止状态下或轻微刺激均可引起复发，心电图有ST段改变，肌钙蛋白可轻度增高，冠脉造影正常。

　　3. ST段抬高原发性心肌微血管病

　　ST段抬高原发性心肌微血管病是指由于冠状动脉微小血管剧烈痉挛导致的心肌严重缺血，心电图表现为ST段抬高，超声心动图可观察到心脏左室运动功能障碍。

　　杨志明教授认为，Tako Tsubo综合征也应归为ST段抬高原发性心肌微血管病。

　　4. 冠状动脉慢血流型心绞痛

　　冠状动脉慢血流（Coronary Slow Flow， CSF）现象是指在冠状动脉造影过程中，冠状动脉无狭窄状态下出现的血流灌注延迟现象。80%~90%的CSF患者长期反复发作心绞痛，约1/3的患者会因急性加重而反复住院。将与CSF相关的心绞痛称为冠状动脉慢血流型心绞痛（Coronary Slow Flow Angina， CSFA）。

　　系统性疾病所致心肌缺血

　　➤冠状动脉栓塞

　　➤心肌耗氧量增加疾病：如嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进等

　　➤心肌氧供应下降：如长时间低血压、一氧化碳中毒等