彭道泉教授：糖尿病患者血脂管理4大要点

　　讲者|彭道泉 中南大学湘雅二医院

　　整理|加贝优美

　　来源|医学界内分泌频道

　　中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议（CDS2018）上，中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长、中南大学湘雅二医院心血管病研究室主任彭道泉教授，就“糖尿病患者血脂异常”进行专题报告。

　　彭教授围绕糖尿病合并高血脂这一主题，从疾病的内容、发生发展、评估、治疗等方面进行阐述，结合最新指南介绍了该领域的前沿信息。

　　糖尿病和高血脂已然都是老生常谈的话题，任意一项都大大降低了患者的生活质量，如果糖尿病叠加高血脂对身体又有什么影响呢？ 日常管理怎样做才能避免1+1＞2的结局？

　　一、2型糖尿病患者血脂谱特点

　　混合型血脂异常多见，血清总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）的含量均高。混合型高脂血症的患者比单纯胆固醇升高更危险，且更难治疗，单用一种降脂药治疗难以使血脂水平达标，常需联合不同机制的降脂药进行治疗。

　　空腹和餐后TG水平升高，尤其以餐后TG升高更为明显。即使空腹血糖和总TG水平控制在正常范围，往往还存在餐后高TG现象。

　　TC水平和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）正常或轻度升高，且LDL-C发生质变，转变为小而致密的LDL-C。

　　高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。

　　容易导致身体其他系统并发症，如动脉粥样硬化性心脏病，脂肪肝。

　　二、糖尿病血脂异常的发生机制

　　细胞层面：胰岛素和葡萄糖通过特定信号通路激活肝脏脂肪合成酶，增加体内脂质含量。

　　器官层面：胰岛素抵抗引起糖尿病的同时，通过增加TG的合成最终导致极低密度脂蛋白（VLDL）分泌增加，而VLDL是一种坏胆固醇，体内过量的VLDL是动脉粥样硬化斑块、冠心病、脂肪肝的危险因素。

　　三、糖尿病血脂异常的评估

　　糖尿病餐后血脂异常

　　我们常说一日三餐，可糖尿病患者少食多餐，饥饿感产生快，经常加餐。患者大多数时间都是处在餐后状态，因此餐后血脂管理较空腹更有意义。

　　（餐后状态是指从进食到血浆葡萄糖、游离脂肪酸、氨基酸和甘油三酯等营养物质恢复到餐前水平的这一段时间。）

　　餐后甘油三酯升高，可引起游离脂肪酸（FFA）升高，伴氧自由基水平增加，产生炎性细胞因子和粘附因子，此外LDL-C可促进血小板聚集。这些变化均可引起内皮细胞损伤，氧化应激增强，血栓形成，发生动脉粥样硬化[1]。

　　多数指南推荐测非空腹血脂，因为对糖尿病患者来说，非空腹血脂对心血管事件预测价值较空腹血脂更好。

　　计算非空腹HDL-C的优点

　　包含所有致动脉粥样硬化脂蛋白，对糖尿病患者预测价值更大；

　　多数指南推荐为治疗靶标；

　　容易计算；

　　治疗目标=空腹LDL-C目标+30mg/dL（0.8mmol/L）。

　　四、糖尿病血脂异常的治疗

　　根据2016欧洲心脏病学会(ESC)联合欧洲动脉硬化学会(EAS)发布的血脂异常管理指南，对心血管事件危险人群进行分层，其中极高危患者包括糖尿病合并靶器官损伤的人群。指南推荐对糖尿病合并血脂异常人群应积极采取干预措施。

　　生活方式干预方面，彭教授指出主要关注减重，包括减少饱和脂肪酸，反式脂肪酸和胆固醇摄入，增加富含n-3脂肪酸，粘性纤维，植物固醇的饮食。配合增加适当的体力活动。

　　2017年中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识提出，患者应注重生活方式的调节，实现稳糖调脂，具体包括健康均衡的膳食、增加体力运动、维持理想体重、控制其他危险因素四个方面[2]。

　　表1 2017年指南推荐生活方式干预的实用建议

　　“2016加拿大心血管学会预防治疗成人血脂异常指南”推荐降低LDL-C水平的膳食模式：

　　混合膳食模式；

　　较高的坚果摄入量，约30克/天；

　　富含大豆蛋白的膳食模式，约30克/天；

　　含有植物甾醇的膳食模式，约2克/天，富含植物甾醇的食物如植物油、粗粮；

　　高粘度可溶性纤维的膳食模式燕麦，大麦，约10克/天[3]。

　　小结

　　糖尿病血脂异常包括TG升高，LDL小而密和低HDL-C；

　　胰岛素抵抗是糖尿病血脂异常的关键；

　　糖尿病适合检测非空腹血脂及非-HDL-C目标；

　　坚持合理的生活方式有助于管理糖尿病患者血脂异常。