第四军医大学西京医院杨雁灵：手术治疗糖尿病并发症如何防治

　　在7月6日下午的2013广州国际肥胖与代谢病外科论坛中，第四军医大学西京医院杨雁灵教授为参会人员详细讲解糖尿病术后并发症如何防治。

　　杨雁灵在会议中指出，糖尿病术后远期可能出现的并发症很多，但是否出现因人而异。5%左右的病人出现腹泻，8%左右的病人会出现腹痛、上腹不适，2%左右的病人出现进食困难、呕吐，1%左右病人出现贫血、营养不良，10%左右病人出现血糖反弹。

　　糖尿病手术对正常解剖生理结构有何影响呢？杨雁灵分析说，主要有三个方面的影响。

　　影响一：吻合口溃疡。因为术后胃酸不能及时和胆汁、胰液中和，故胃酸容易刺激肠粘膜，引起胃肠吻合口处的空肠粘膜溃疡，发病几率为3%-10%。病人的自觉症状为上腹不适、进食后腹痛，可用抑酸药和胃肠动力药进行防治。

　　影响二：腹泻。糖尿病手术后因胆汁改道，进餐时缺乏足够胆汁来帮助脂肪的消化与吸收，有部分乳化不全的脂肪性食物随粪便排出，病人可表现为腹泻。该如何防治？杨雁灵建议叮嘱病人低脂饮食，服用多酶片、必要时加用止泻药，如思密达、易蒙停。

　　影响三：胆囊结石。糖尿病手术导致迷走神经反射损伤、十二指肠无食糜刺激、胆囊收缩素等激素分泌改变等因素改变，重度肥胖患者术后体重快速减轻，体内脂肪大量分解，造成胆汁里胆固醇增加及胆汁盐减少，导致胆石形成，术后合并胆石症的发生率为10-30%。表现为上腹不适、腹痛等症状，预防：熊去氧胆酸片，300mg，2次/日，3-6月。

　　关于术后吸烟是否会引发吻合口溃疡的问题，杨雁灵认为是有关系的，而且在术前必须告知病人术后戒烟。据研究发现，主要有5方面的因素：1、吸烟导致胃酸分泌增多，前列腺素合成减少，降低粘膜的防御机能；2、吸烟导致胃排空延迟，影响食管下段括约肌功能导致反流性食管炎；3、胃肠粘膜血流量减少，加重了糖尿病所致的微循环障碍；4、幽门螺杆菌感染率增高2倍以上；5、可以导致胰岛素抵抗，影响术后的降糖效果。

　　接着，杨雁灵列举了手术治疗糖尿病几种并发症，并逐一向会场人员详细介绍各种并发症的成因、临床表现和预防方法。

　　贫血：手术对营养吸收的影响，是因为术后铁质及维生素B12吸收减少，表现为缺铁性贫血、巨幼红细胞细胞性贫血，防治上可补充铁剂、维生素B12、叶酸。

　　营养不良：亦为手术对营养吸收的影响，致病人进食减少、吸收面积减少等，表现为消瘦、营养不良。缺乏微量元素会导致脱发，缺钙则导致骨质疏松。Mini-bypass患者需长期补充维生素B1、维生素B12、复合维生素、微量元素等。

　　手术相关的神经病变：发生率为万分之六，因维生素B12、维生素B1和微量元素缺乏，可表现为：维生素B1缺乏症（俗称脚气病）、韦尼克脑瘫、格林-巴利综合征、柯萨可夫脑病等。应及时补充维生素、微量元素、免疫球蛋白和给予营养支持。

　　胃食管反流性疾病：糖尿病引起的神经病变导致食管动力异常、括约肌压力降低、食管扩张、反流。部分患者手术后症状加重。可表现为烧心、反酸、胸骨后痛、吞咽困难、呕吐等。可用抑酸药、胃肠动力药、胃肠粘膜保护剂等治疗。

　　进食困难、呕吐：吻合口梗阻、狭窄，消化道造影、内镜检查证实与吻合口溃疡密切相关。治疗方法有球囊扩张、支架置入、必要时手术。

　　内疝形成：腹痛、肠袢扩张，需关闭小肠系膜孔和Peterson裂孔。

　　血糖反弹：可能原因为大胃囊或胆胰支肠袢变短。大胃囊是因为术后胃底扩张，进食量大，体重反弹或短期内体重快速增加。建议术中不留胃底，胃肠吻合口不宜过大。而胆胰支肠袢废用性萎缩变短，食物反流入近端空肠或十二指肠，亦会引发血糖反弹，建议术中断空肠至少距屈式韧带1米以上。