胰岛素与口服降糖药联合使用

　　在2型糖尿病的治疗策略中，口服降糖药物以其有效、安全、方便及无创等优点仍然牢牢地占据着治疗中的一线地位。但是，由于2型糖尿病属于慢性进展性疾病，随着病程的逐渐进展，病友们负责分泌胰岛素的胰岛β细胞功能呈进行性下降的趋势，因此，对许多病友来说，到了疾病的某一阶段以后，将不可避免地需要使用外源性胰岛素来控制血糖。

　　还有一些病友，虽然是处于疾病的相对早期阶段，但是由于合并了某些特殊情况，如发生急性代谢紊乱、合并急、慢性严重感染、妊娠或需要行外科手术治疗等一些情况下，也需要应用胰岛素治疗。在这些应激状况下，一般是单独使用胰岛素治疗。

　　在非应激状况下，对绝大多数因病情需要接受胰岛素治疗的2型糖尿病病友来说，在使用胰岛素的同时，联合使用口服降糖药物将是一种合情合理的选择。只要病友对口服降糖药物没有什么特殊的禁忌证，都应采取这种联合治疗的策略。

　　一、口服降糖药物与胰岛素联合使用有什么好处?

　　1、可以不同程度地减少胰岛素的用量。

　　2、避免因过量使用胰岛素治疗带来的高胰岛素血症。

　　3、可以在某种程度上减轻胰岛素的增加体重的作用。

　　4、可以得到更好的血糖控制效果，提高达标率。

　　5、对于某些病友，联合治疗可能会减少低血糖的发生率。

　　二、口服降糖药与胰岛素如何联合使用?

　　口服降糖药物与胰岛素的联合使用可以有很多的方案可供医生和病友选择，医生会根据病友自身的血糖控制状况，具体情况具体分析，为病友制订出适合大家自身特点的个体化的联合治疗策略。

　　从胰岛素使用的角度来说，在临床上可遵循以下一些原则。

　　一般来说，用来补充基础胰岛素的长效胰岛素(如来得时、诺和平、长秀霖等)和中效胰岛素(如诺和灵N)可以和任何一种口服降糖药物联合使用，也可以同时使用两种或两种以上不同作用机制的口服降糖药物。如：基础胰岛素加磺脲类或格列奈类促胰岛素分泌剂;基础胰岛素加二甲双胍;基础胰岛素加α-糖苷酶抑制剂;基础胰岛素加格列酮类胰岛素增敏剂等。

　　用来补充餐时胰岛素的短效胰岛素(如诺和灵R、诺和锐、优泌乐等)可以同二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、格列酮类胰岛素增敏剂等口服降糖药物中的一种或两种联合使用。在使用每日3次的餐时胰岛素时，我们一般不建议病友同时使用磺脲类或格列奈类促胰岛素分泌剂。

　　同时补充基础和餐时胰岛素的预混胰岛素(如诺和灵30R、诺和灵50R、诺和锐30、优泌林70/30、优泌乐25等)也可以同二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、格列酮类胰岛素增敏剂等口服降糖药物中的一种或两种联合使用。在使用预混胰岛素时，我们一般也不建议病友同时使用磺脲类或格列奈类促胰岛素分泌剂。

　　从口服降糖药物的角度来讲，磺脲类或格列奈类促胰岛素分泌剂可以同用来补充基础胰岛素的长效胰岛素(如来得时、诺和平、长秀霖等)和中效胰岛素(如诺和灵N)联合使用;二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、格列酮类胰岛素增敏剂等口服降糖药物则可以同用来补充餐时胰岛素的短效胰岛素(如诺和灵R、诺和锐、优泌乐等)和同时补充基础和餐时胰岛素的预混胰岛素(如诺和灵30R、诺和灵50R、诺和锐30、优泌林70/30、优泌乐25等)联合使用。在使用格列酮类胰岛素增敏剂与胰岛素联合使用时，应密切关注水钠潴留的发生情况，避免充血性心衰的发生。

　　从医生的角度来说，会根据病友的具体情况，如年龄、病程、血糖控制状况(包括血糖的漂移度)、并发症、合并症、对药物的敏感性、依从性、预后评估等诸多方面分析判断，制订出适宜的合理化血糖控制方案，并根据病友对治疗的反应性和顺应性逐步调整滴定至相对的稳定状态。

　　从病友的角度来说，应认真听取医生的意见和建议，密切配合好医生的各项治疗措施，以尽早地实现血糖控制的正常化，更好地避免各种并发症的发生和发展，减少致残和致死率。

　　三、在哪些情况下不宜进行口服降糖药与胰岛素联合使用?

　　并不是所有接受胰岛素治疗的病友都可以联合应用口服降糖药物的治疗。在以下的一些比较特定的情况下，病友不应同时服用口服降糖药物。单纯使用胰岛素是更好的选择。

　　1、患者发生酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷等急性代谢性紊乱时。

　　2、伴有昏迷、严重烧伤、严重感染、外伤和重大手术等应激情况的病友。

　　3、伴有严重肝功能或肾功能不全的病友。

　　4、妊娠及哺乳期妇女。

　　5、心肌梗死或脑卒中的急性期。

　　6、对某一类口服降糖药物过敏或有禁忌者，不能服用这类药物。

　　对于那些因病情需要接受胰岛素治疗的病友来说，联合口服降糖药物的治疗模式是一种比较合理的治疗策略。在临床上应根据病友的具体情况酌情选定具体的联合治疗方案。对于某些处于应激状态及一些特殊情况下的病友则不建议这种联合治疗。

（实习编辑：陈占利）