糖尿病与冠心病是等危症

　　对糖尿病与冠心病关系的认识有一个渐进的过程。

　　1980年我国15个省市糖尿病患病率抽样调查，患病率仅0.71%，在世界上属于低水平。上世纪六、七十年代糖尿病合并冠心病者患病率也是低水平。上海地区1961年报道的922例糖尿病中合并冠心病者仅2.2%，1965年1207例糖尿病患者中为4.7%。七十年代末北京地区门诊糖尿病患者冠心病患病率已达25.6%，1000例住院患者冠心病者为38.0%。1996年我国糖尿病标化患病率已上升至4.76%，22268例住院2型糖尿病患者高血压患病率34.2%，脑血管并发症13.2%，心血管并发症17.1%，下肢血管病变5.2%，虽糖尿病的患病率已接近西方国家水平，但合并冠心病者仍较西方国家为低。与此同时，人们对冠心病患者伴高血糖状态也有所觉察，但系统性的调查并不多。2004年发表的“欧洲心脏调查”及本刊本期发表的“中国心脏调查”又从另一侧面证明冠心病与糖尿病及高血糖状态关系密切，为此引发一些思考。

　　第一个问题：把糖尿病称为冠心病等危症的真正含义是什么?

　　上世纪后期，数项大型前瞻性流行病学研究已明确提示：有糖尿病但无冠心病的患者与无糖尿病但已发生心脏事件者，其后心脏事件的发生率和死亡率相仿。本世纪初，美国心脏学会和糖尿病学会共同认识到糖尿病对心血管系统的危险性，初诊糖尿病患者及全部糖尿病患者中有心血管并发症者分别占25%和50%以上，且糖尿病患者中60%~80%最终死于心血管疾病。2001年美国胆固醇教育计划成人组Ⅲ(ATPⅢ)中明确将无冠心病的糖尿病从冠心病的危险因子提升为冠心病的等危症，即糖尿病的代谢紊乱造成对心血管的危害并加重冠心病。

　　第二个问题：冠心病患者多发糖尿病和糖调节异常的意义何在?

　　2004年发表的由欧洲25个国家、110家医疗中心对4961例冠心病患者血糖状况进行研究，发现急症入院者，已知糖尿病占31%，对其他患者进行口服糖耐量试验(OGTT)，又检出15%的原先未被诊断的糖尿病患者及22%的糖耐量受损(IGT)者，还有3%空腹血糖≥6.1 mmol/L但<7.0 mmol/L的空腹血糖受损(IFG)者。三部分人群相加，急症入院的冠心病患者中糖尿病和糖调节异常的患者高达71%，即使在择期门诊的冠心病患者中，高血糖状态也达66%，后者说明糖尿病与糖调节异常并非主要是急性心肌梗死时的应激所致。“欧洲心脏调查”在2004年发表后引起了心血管科和内分泌科医师不少震动。早先或其后的美国、瑞典、日本及韩国的调查也有相似的结果。

　　中国人心肌梗死的发病率较低，糖尿病患者冠心病患病率也较西方人低，患心血管疾病后糖代谢的情况又将如何?这是我国内分泌与心血管医师普遍关心的问题。

　　由心血管界胡大一教授和内分泌界潘长玉教授共同领衔的“中国心脏调查”是我国七大城市的52家三级甲等医院自2005年6月1日至2005年9月31日期间对3513例因冠心病住院的患者以统一标准进行的多中心研究，结果表明：在这些住院的冠心病患者中糖尿病的患病率占52.9%，糖调节受损为24.0%，糖代谢异常总患病率为76.9%，且急症入院与择期入院者情况大致相同。由于研究的人群与冠心病诊断纳入标准与欧洲心脏调查有所不同，两者不能完全相比，但至少说明：尽管中国冠心病发病率及糖尿病合并冠心病者比西方低，但冠心病人群中高血糖状态已与西方人相当。因此，高血糖状态与冠心病的关系令人深思：孰先孰后?孰因孰果?抑或两者同为果，并来自共同的病因?

　　第三个问题：控制高血糖能否预防心血管并发症?

　　对这个问题的认识曾经历了一个比较漫长的争论过程。1922年胰岛素用于临床，成为糖尿病治疗史上的里程碑，人们在欢呼降血糖有特效药的同时，也发现经胰岛素治疗后依然出现多种并发症而使人困惑。为此，自1958年开始了美国大学组糖尿病计划(UGDP)研究，至1972年开始发表论文，未能证实较好的血糖控制可预防或延缓糖尿病并发症的发生。UGDP出人意料的结果引起轩然大波，激烈争论长达20年之久，曾一度使临床医师无所适从。后多数认为该试验有许多不足之处，结论难以置信。自1977年至1997年由英国23个医疗中心参加的英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果表明：随机对照试验的结果令人信服地证实，严格控制血糖可大大减少微血管病变的发生，而对大血管并发症的作用有限(P=0.052);然而，对不同血糖控制水平的观察性的研究却证实，控制高血糖者大血管并发症包括心肌梗死、卒中、周围血管病变、心衰均减少。这提示引起心血管病变的因素比较复杂，尤其是在糖尿病发展的后期，单纯控制血糖的影响可能有限，故应该尽早尽快控制血糖。阿卡波糖于IGT阶段应用预防2型糖尿病的研究(STOP-NIDDM)，不仅减少了IGT患者转化为2型糖尿病，而且其后的心血管事件也显著减少，为此提供了佐证。如果糖尿病与冠心病等危，或两者同源，则在糖尿病发生之前的IGT时心血管病变已经起步，如在此阶段干预高血糖，同时也早期干预了冠心病与糖尿病可能的共同病因(如氧化应激等)。

　　第四个问题：冠心病的病理生理过程是否导致高血糖状态?治疗心血管疾病的措施是否可改善高血糖?

　　“共同土壤学说”提出动脉粥样硬化、高血压、高血糖、血脂异常、胰岛素抵抗和肥胖都可能有共同的遗传基础与环境因素，而这些组分的共同发病机制又与慢性全身性低度炎症状态及氧化应激有关，并共同构成代谢综合征。心血管系统实际上也是内分泌器官，分泌多种激素与其他化学物质，影响机体内环境包括代谢环境的稳定。脂肪组织分泌的各种因子既影响胰岛β细胞功能和胰岛素敏感性，也对心血管系统的病理生理改变和炎症反应起重要作用，故内脏型肥胖被认为是代谢综合征的基础，也是各组分发病的重要根源。此外，代谢综合征各组分间也可能相互影响，所以糖尿病与冠心病应该是有共同的病因，且两者的病理过程也相互影响。那么用各种手段干预冠心病是否也可改善高血糖状态?首先，心血管疾病的病理改变(动脉粥样硬化，血管闭塞，动脉硬化等)并不像高血糖那样易于逆转，故这方面的研究也甚为困难。然而，已有的资料表明，控制冠心病的重要危险因素，如用调节血脂异常的药物(如他汀类)，降压药(血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂)，甚至认为主要作用于血凝系统和抗炎症的阿司匹林，在防治血管病变中糖尿病患者的得益较非糖尿病患者更显著，且高血糖状态也得到改善，这也提示这两种疾病的同源性。

　　尽管目前将冠心病与糖尿病互称为等危症依据尚不充分，但两者同为代谢综合征中的组分，在相当大的程度上为同源病。为明确两者的同源性，需继续进一步寻找到循证医学及实验医学的证据。如从临床角度看：(1)需进一步肯定在高血糖的早期，甚至在IFG、IGT阶段，严格控制高血糖是否确能预防心血管疾病的发生;(2)既然中国冠心病患者糖代谢异常患病率很高，应该研究在心血管疾病(不仅冠心病，也包括脑血管及外周血管疾病)的早期或对高危人群早期积极干预治疗，包括降压、调脂、抗凝、抗炎等措施，是否最终能改善和预防糖尿病和高血糖状态的发生。如有确切证据，则冠心病与糖尿病是否同源病或互为等危症的问题也可迎刃而解，将冠心病与糖尿病作为一个统一的疾病整体，由心内科医师和内分泌科医师联手从不同的角度确定全方位的治疗方案也就顺理成章了。可以感到欣慰的是当前进行的一些大型多中心临床试验已注意到同时观察心血管疾病与糖尿病两者的发生与终点事件，同时也建议对冠心病患者应普遍作OGTT，及早检出高血糖状态人群，并像对待高血压、血脂异常、高凝状态一样予以积极处理。相信在今后若干年内，人们对此问题将会有更透彻的了解。

（实习编辑：陈占利）