多方面辩证降糖药物治疗

　　餐前用药和餐后用药

　　用药时间与疗效关系密切，如刺激胰岛素分泌的药物，大多数是餐前30分钟服用。如美比达、糖适平 、优降糖，但瑞格列奈就应在进餐时服用，才能与血糖同步，取得良好的降糖效果。胰岛素也是餐前注射，因为药用胰岛素为六聚体，注射后在皮下分解为单体后才能吸收入血，大约需半小时，因而需提前注射才能与进餐后升高的血糖同步，获得最大疗效。

　　睡前注射中效胰岛素的目的是对抗肝脏对胰岛素的抵抗，因为后半夜机体会分泌生长激素、皮质素等生糖激素,该激素可使血糖升高。正常人升高的血糖经过肝脏时在胰岛素作用下，会合成肝糖原，而空服血糖保持正常，有肝胰岛素抵抗者血糖就会升高。睡前(指9~10点)用中效胰岛素，经过2~3小时后达到高峰，正好与生糖激素升高引起的高血糖同步，促使血糖降低。

　　有一位病人不知道这个道理，他晚上去打麻将，到12点才回来睡觉，他想起来医生告诉睡前应注射中性胰岛素，他忠实地执行医嘱，结果到3点钟发生了低血糖，这是很危险的。餐后或餐中用药主要是为了减少药物副作用，如二甲双胍。拜糖平的作用是在肠道延缓淀粉分解为葡萄糖，减少和延缓了葡萄糖的吸收，因而可降低餐后高血糖，故必须在进餐的同时服药，不吃饭只吃药是不起作用的。

　　大剂量与小剂量

　　药物的疗效与用量关系密切，但不是药量越大疗效越好。有的病人只按说明书用量服用，这无疑是正确的。但是说明书的用量只是常规用量、安全用量，对一些特殊病人或特殊情况，需要根据医生的经验，打破常规，灵活调整药量，才能获得最佳疗效。

　　一名病人用达美康日服2片，血糖不降，把用量加大到日服4片，血糖达标。另一名糖尿病心绞痛病人，用恬尔心30毫克日服三次无效，加至60毫克日服3次疼痛停止。上述的例子说明有些病人用常规量无效时，加大剂量可能有效。但不能一概而论。有的病人减少药量确能收到良好效果。如刘某日服优降糖6片，经常出现低血糖，血糖时高时低不易控制，经过饮食调整，优降糖减为日服4片并与二甲双胍联用，血糖控制良好，这样的例子很多。因此建议病友们，未经医生诊断切勿自行购药服药。

　　长疗效与短疗效

　　现在有一种趋势，对于一些老年病、慢性病，都主张用长效制剂，如缓释片、控释片等。这种理念主要是基于一些慢性病人需要常年用药甚至终身吃药。长效药物药效平稳，副作用少，一天一次病人容易掌握，对多数轻病人的病情可以控制较好，很受病人青睐。

　　但是长效制剂也有它的短处，在有些情况下单用疗效是不好的，还需与短效制剂联合。如长效胰岛素来得时，对空腹血糖8毫摩尔/升左右的病人，日注射1次，可能有效，因为它只能控制基础血糖。对餐后高血糖就需增加短效降糖药，如速效胰岛素或餐时降糖药瑞格列奈或拜糖平联用。

　　长效降压药也是如此，如硝本地平缓释片，收缩压在140毫米汞柱，1天1片(10毫克)疗效甚好。血压每升高10毫米汞柱，就需增加1种降压药。首先加用的是吲达帕胺2.5毫克/日，其次是倍他乐克。糖尿病高血压最好用普利类(卡托普利)或沙坦类(缬沙坦)。

　　短效药的长处是，根据病情灵活选药和灵活增减剂量，只要用得恰当，短效降糖药或降压药可以代替长效制剂，而且价格便宜，疗效好。只是需要多次用药，勤于检测血糖或血压，才能收到良好效果。

　　单次用药和多次用药

　　用药次数与疗效有一定关系。降糖药用药次数：短效制剂一日3次，适于患病初期血糖不稳定的病人。中效制剂一日2次，长效一日1次，适于血糖稳定的患者。胰岛素也是如此。但当预混胰岛素日用量大于40单位后，日用2次，血糖不但控制不好，还容易出现低血糖，引起血糖波动。此时就需要改为早、中用短效，晚餐用混合胰岛素或早、中、晚餐前用短效，睡前用中效。如此每次用量减少，降糖效果反而好，低血糖少。

　　正作用与副作用

　　凡是药物都有正副两方面的作用。正作用就是治疗作用，副作用指的是药物在治疗剂量下发生的与治疗无关的作用。这种副作用根据治疗的需要，在一定情况下可以转化为治疗作用。

　　例如，二甲双胍引起的胃肠道反应副作用，可影响食欲，减少进食有利于血糖的控制。降糖药的副作用主要是对肝、肾脏器的危害。

　　正副作用与药物的排泄途径关系密切，常用降糖药是通过肝、肾脏代谢和排泄的，在肾脏的排泄率：甲磺丁脲100%、美比达90%、双胍药90%、那格列奈80%、达美康70%、优降糖50%、瑞格列奈20%、糖适平5%。因而，在肾脏排泄多的对肾脏危害大，对肝脏损害少，反之也然。故患有糖尿病肾病者，首选瑞格列奈、糖适平。

（实习编辑：陈占利）