疑难病例病原菌的检测

　　近几年来，经常发现临床病人反复感染，但是找不到病原菌。最近我室会诊了1例老年病人，因反复下呼吸道感染，3次住院、出院，均未治愈。原就诊医院在痰标本中，始终未发现致病菌，仪凭经验使用多种抗菌药物，效果不佳。

　　为此，本室参加了临床会诊，首先通知病人全部停用2d抗菌药物;床边留取脓痰、立即接种，同时估计病原有可能包括普通细菌、苛养菌、真菌、分枝杆菌、奴卡菌等，均需进行分离和鉴定。开始莫西沙星经验治疗。

　　1.接种1块含庆大的血平皿，2块普通血平皿，1块用于奴卡菌结养;1块含抗菌药物的巧克力平皿;1块中国蓝平皿，接种2个赛保罗培养基瓶(真菌培养);接种罗氏斜面琼脂(分枝杆菌培养);同时涂2张玻片，染色、镜检，查找可能的病原体。

　　2.依据病人体温不高，决定不需做血培养。

　　3.本室实行分级报告制，即当日在2h之内报告临床涂片所见，白细胞>25 个细胞/低倍视野，上皮细胞<10个细胞/低倍视野，为合格痰考虑有病原感染;同时可见各种菌体形态。

　　第一天报告：16-18h后，痰结养若发现α-溶血链球菌，可疑肺炎链球菌;见到奈瑟菌属，可疑卡他莫拉菌;并分别进行细菌鉴定和药敏试验。

　　第二天报告：40h后鉴定结果，肺炎链球菌约占30% , 少量卡他莫拉菌为β内酰胺酶阴性敏感株;因肺炎球菌对莫西沙星敏感，即继续使用。

　　第三天报告：60h后，又发现两种新的菌株，均为非发酵阴性杆菌，其中1种为嗜庆大霉素菌株;在含庆大霉素的血平皿上生长，在其他培养基均未生长。

　　第四天报告：80h后，经鉴定1株为脑膜炎败血黄杆菌占总菌数的40%。庆大霉素血平皿上生长为嗜水气单胞菌约占总菌数的10%左右。真菌结养分枝杆菌培养阴性，奴卡菌结养均阴性。

　　药敏试验：应用纸片扩散法，嗜水气单胞菌对哌拉西林敏感;对环丙沙星、左氧氟沙星、复方磺胺等耐药;对莫西沙星中介。脑膜炎黄杆菌对哌拉西林、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、复方磺胺等药物均敏感。对青毒素耐药的肺炎链球菌对左氧氟沙星、万古毒索、莫西沙星等均敏感。

　　用莫西沙星1周后，再次培养未见肺炎链球菌和卡他莫拉菌生长。嗜水气单胞菌、脑膜炎黄杆菌属于医院获得的难治菌，应用莫西沙星有效，但未根除。故改用哌拉西林静脉点滴2d后，有好转建议出院，回家肌肉注射哌拉西林，3d痊愈。

　　从疑难病例中取得的经验是：(1)细菌室参寻找病原菌的方向。(3)实施床边及时采样，取材正确，床边接种。(4)重视标本直接涂片，多种方法染片，仔细镜检，可以发现重要的线索。还可以比对培养结果进行核对。

　　对于疑难病例，使用多种多样培养基和染色方法，以求得到真菌、厌氧菌、分枝杆菌、不常见菌。该例病人证明普通培养也要结养至少72h以上，因为抗生素选择的不常见菌生长很慢，疑难病例要坚持多级报告制度。

（实习编辑：陈战锋）