儿童应该做那些高血压检查

　　房颤的发作呈阵发性或持续性。阵发性房颤可见于正常人，在情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒时发生心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。

　　持续性房颤发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、心力衰竭以及慢性肺原性心脏病等。房颤发生在无已知心脏病变基础者，称为孤立性房颤，有学者认为这是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。

　　临床表现：房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次/min，病人可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时，病人甚至不觉察其存在。房颤时心房有效收缩消失，心排血量减少达25%或以上。房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。栓子来自左心房或心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。据统计，无心瓣膜病者合并房颤，发生中风的机会较无房颤者高5—7倍。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并心房颤动时，脑栓塞的发生率更高。对于孤立性房颤是否增加中风的发生率，尚无一致见解。心脏听诊第一心音强度变化不定。心律极不规则。当心室率快时可发生脉搏短细，原因是许多心室搏动过弱以至未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至外周动脉。颈静脉搏动a波消失。当房颤病人的心室律变得规则，应考虑以下的可能性：①恢复窦性心律；②房性心动过速；③房扑及固定的房室传导比率；④发生房室交界性心动过速或室性心动过速。如心室律变为慢而规则(30~60次/min)，提示可能出现完全性房室传导阻滞。心电图检查有助于确立诊断。房颤病人并发房室交界性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞时，其最常见原因为洋地黄中毒。                            检 查：心电图表现包括：①P波消失，心房除极混乱，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350~600次/min，如f波细小，可经食管或右房的电极进行记录；②心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100~160次/min之间，药物(儿茶酚胺类等)、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使室率加速；相反，洋地黄延长房室不应期，减慢心室率；②QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。

　　治疗与预防：

　　一、急性心房颤动对于新发病例，应努力寻找原发疾病和诱发因素，作出相应的处理。同时，按照病人的不同临床状况，决定治疗对策。若病人心室率很快，已出现急性心血管功能代偿不全症状与体征，应首选电击复律。心血管功能尚好者，最初的治疗目标为减慢心室率。应用洋地黄、β阻滞剂或维拉帕米，使安静时心室率维持在60~80次/min，轻微运动后，心率加快不超过100次/min。洋地黄可单独应用，亦可根据需要，与β阻滞剂或钙拮抗剂联合应用。心力衰竭与低血压者忌用β阻滞剂与维拉帕米，预激综合征合并房颤者忌用洋地黄与维拉帕米。房颤持续时间短于12个月者，复律后维持窦性心律的机会较大。药物与同步直流电均可用作复律治疗。IA类药物中以奎尼丁为最常用和有效，但可能导致室性致命性心律失常。普鲁卡因胺亦很有效。应用IA类药物复律前，应给予β阻滞剂减慢房室结传导，否则，在房颤转为房扑时，房室结隐匿性传导减弱，易导致心室率加速。IC类药物如氟卡尼、普罗帕酮转复心房颤动的疗效与IA类相似，但亦可导致室性心律失常。胺碘酮亦能有效转复心房颤动。当药物复律无效时，可尝试电复律。

　　二、慢性心房颤动在决定对慢性房颤病人进行复律治疗前，应充分考虑房颤转复为窦性心律后能否长久维持。房颤病程的长短(病程越长，复律后越难维持)、心房扩张的程度(心房越大，成功率越低)和病人年龄(老年病人成功率较低)均是影响复律后窦性心律能否维持的重要因素。慢性房颤病人有较高的栓塞发生率，特别是既往有栓塞病史、超声诊断左心房内有血栓、严重二尖瓣狭窄、接受人工心脏瓣膜置换术者均属高危患者。原先无心脏病史、年龄在60岁以下者属低危患者。对于高危患者，无论是否接受复律治疗，一般主张应给予长期抗凝药物(肠溶阿司匹林每日300mg或华法林)，低危病人则不必长期应用。无论应用药物或直流电复律的房颤病人，病期超过3天者，复律前均应接受为期3周华法林治疗(使凝血酶原时间延长1.3~1.5倍)，并持续至复律后2~4周。如需紧急复律，可用肝素抗凝。应当指出，对于房颤的长期抗凝治疗，尚无一致见解。即使需要长期应用抗凝治疗的患者，亦应注意针对个体不同的情况，权衡利弊，并应充分考虑药物可能增加潜在出血的危险。许多老年房颤病人的心室率较慢，病人耐受性较好，通常无需接受治疗。房颤由病态窦房结综合征所致者，其出现被认为是病态窦房结综合征自愈的一种表现方式。复律后反而会招致严重的室上性与室性快速性心律失常或心搏停顿的危险。对于不适宜进行电复律的病人，治疗目标为控制心室率，可选用洋地黄或与普萘洛尔、维拉帕米合用。为了预防房颤的复发，可选用奎尼丁、普罗帕酮或胺碘酮等药物。对于发作频繁、心室率很快、药物治疗无效者，可施行房室结—希斯束消蚀术，同时置入频率应答式心室按需起搏器，或应用双腔起搏方式。

（实习编辑：邓婉诗）