肿瘤标志物检测的应用原则

　　肿瘤是人类死亡的主要原因。据世界卫生组织估计，全世界现有肿瘤病人3000多万，年新发病例870万，年死于肿瘤690万人。2008年调查数据显示,我国癌症我国现有癌症病人200多万，每年新发170 万，死亡130万。

　　肿瘤的预防、诊断和治疗是目前医学领域研究的重大课题。肿瘤标志物的发现提供了实现肿瘤早期检测的可能途径。尽管这些肿瘤标志存在非特异性，但应用得合理时，对于肿瘤的筛查、诊断、判断预后和转归, 评价治疗效果和高危人群的跟踪观察等方面具有较大实用价值。已成为现在临床监测的重要指标。

　　一、肿瘤标志物的定义及应具备的条件

　　1. 肿瘤标志物的定义

　　肿瘤标志物(Tumor Marker TM )是反映肿瘤存在的化学类物质。主要指那些在血液、体液及组织中可检测到的与肿瘤相关的物质，这些物质达到一定水平时能提示某些肿瘤的存在。它们或不存在于正常成人组织而仅见于胚胎组织，或在肿瘤组织中的含量大大超过在正常组织里的含量，它们的存在或量变可以提示肿瘤的性质，借以了解肿瘤的组织发生、细胞分化、细胞功能，以帮助肿瘤的诊断、分类、预后判断以及指导临床治疗。包括蛋白质、激素、酶(同工酶) 、多胺及癌基因产物等。

　　2. 肿瘤标志物应具备的条件

　　TM不仅在发生癌变时产生, 在正常和良性疾病情况下也有不同程度表达，同时TM的产生还受到机体一些生物活性物质的影响。而且目前临床上没有一种肿瘤是单一类型的，正因为不存在单一类型的肿瘤,因此发现“理想”的TM就十分困难。

　　二、 肿瘤标志物的临床应用及应用原则：

　　肿瘤形成和发展过程中的复杂性，决定了TM在临床应用中的复杂性，为保证肿瘤标志物能在肿瘤的诊断治疗中发挥应有的作用，美国国家临床生化学会(NACB)和欧洲肿瘤标志物专家组(EGTM)对TM检测制定了比较详细的规定和临床应用指南。

　　肿瘤标志物的临床应用及应用原则主要有以下几个方面：

　　(一)健康人群的筛查及应用原则

　　TM在人群普查等方面有较大的实用价值，但由于肿瘤标志物的器官特异性和肿瘤特异性较差，且阳性预示值较低，故有专家认为：TM不太适宜用于对无症状个体的筛查项目。如果使用TM对无症状人群进行筛查,应该考虑下列因素:

　　1.该肿瘤的发病率;该肿瘤是否能够检测出早期肿瘤;

　　2.测定方法的灵敏度,特异性和重复性良好。

　　3.筛查时肿瘤标志物异常升高,但无症状和体征,必须复查和随访的。

　　4.所选筛查项目的费用应经济、合理。

　　(二)高危人群中恶性肿瘤的早期检测及应用原则

　　有一些标志物对于普通人群尤其是高危人群的普查是很有意义的，特别是那些肿瘤家族史和有症状患者，肿瘤发生率较高，建议下列筛查：

　　对于肝硬化,慢性乙肝/丙肝,HBsAg阳性患者检测AFP;

　　疑有胚胎细胞肿瘤(绒毛膜上皮细胞癌)检测AFP、hCG;

　　男性大于50岁的前列腺腺瘤患者检测PSA;

　　疑有甲状腺髓质癌或家族中出现过这类癌症的患者检测降钙素。

　　(三)用于疾病的初步诊断、辅助诊断、鉴别诊断及分期

　　在术前或首次疗程开始前，应检测肿瘤标志物：

　　1.初次诊断的肿瘤标志物可能作为治疗监测相关标志物，可作治疗后监测的基础水平。

　　2.所检测的肿瘤标志物可用于评估某些肿瘤的预后。

　　3.瘤体大小与术前肿瘤标志物的水平显著相关。

　　(四)治疗监测、分析病程、评估疗效

　　这是TM的最重要的应用价值,能明确外科治疗、放射治疗或者化疗是否有效。合适的肿瘤标志物的选择可以反映肿瘤的残余量，这种定量关系十分重要，如Rustin 报道应用HCG监测绒毛膜上皮细胞癌的疗效/检测抗药性和推断何时停止治疗的良好时机等应用。治疗完成后的肿瘤标志物浓度下降可用于初步评估残留肿瘤组织和肿瘤完全消除的程度。

　　1. 治疗监测

　　应用TM浓度来评价治疗效果,通常执行Beastall 提出的方案:

　　无效:TM浓度与治疗前相比下降<50%

　　改善:TM浓度与治疗前相比下降>50%

　　有效:TM浓度与治疗前相比下降>90%

　　显效:TM浓度下降至非恶性肿瘤参考值内

　　2.疗效监测

　　治疗后标志物的浓度变化与疗效、预后有一定的相关性:

　　①肿瘤标志物浓度术前升高而于术后下降：降至正常参考水平以下，提示冶疗有效，预后良好;

　　②肿瘤标志物浓度不下降或下降很少：提示肿瘤切除不完全有残留肿瘤或肿瘤转移或存在多发性肿瘤;

　　③肿瘤彻底切除或影像检查未发现残余肿瘤，但肿瘤标志物未下降到健康对照组的参考水平范围内，预示治疗无效。

　　④肿瘤标志物浓度下降,但过一段时间(约数月)后又重新上升，提示肿瘤复发或转移,预后差。

　　(五)肿瘤复发的早期检测、监测转移，确定不知来源的转移肿瘤的原发肿瘤

　　TM浓度是外科手术切除后非侵入性监测指标，手术后肿瘤标志物浓度正常，再增高预示肿瘤复发;增高速度预示肿瘤进展或转移情况。

　　1.如肿瘤标志物浓度维持在低水平或正常范围内，其他非侵入性或昂贵的检查(如CT、MRI、PET/CT)都是多余。

　　2.如肿瘤标志物浓度升高，则有必要进行上述检查。

　　3.如能准确测定肿瘤标志物，近50%病例，浓度将比其他检查至少早8～10个月预示肿瘤的进展。

　　但在多数恶性肿瘤病例中，对疾病发展早期认知与治疗的不可行性之间存在着不一致问题。

　　(六)判断预后

　　检测TM另一重要的特性就是预测价值，通常基础水平越高，越可能处于癌症晚期，预后较差，基础水平正常或仅轻微升高，预示着极有可能肿瘤不再复发、复发时间延长或存活时间长。

　　如术前血清CEA和CA15-3水平与肿瘤大小、淋巴结状态、组织分级同为乳腺癌的独立预后因素。

　　(七)多项肿瘤标志物的联合应用

　　TM联合检测原则:

　　一种肿瘤或不同类型的肿瘤可有一种或几种肿瘤的标志物异常;同一种肿瘤标志物可在不同的肿瘤中出现。为提高肿瘤标志物的辅助诊断价值，选择适合用于治疗的随访监测的指标，可进行肿瘤标志物的联合检测，但联合检测的指标须经科学分析、严格筛选。在上述前提下,合理选择几项灵敏度、特异性能互补的TM构成最佳组合，进行联合检测。但过多的组合必定会降低反应的特异性。因此,在联合应用时,一定要选准特异性较强的主要标志物,再做其他不同标志物的联合。即选用不同性质、互补的、相对敏感的3～4个标志组成标志群。

　　(八)随访

　　定期随访原则:

　　恶性肿瘤治疗结束后，应根据病情对治疗前升高的TM作定期随访监测。不同的TM半衰期不同，所以监测的时间和周期也不同。大部分国内外专家建议：

　　治疗后6周做首次测定;3年内每3月测定一次;3～5年每半年一次;5～7，年每年一次。

　　随访中如发现有明显升高，应1月后复测一次，连续2次升高，可预示复发或转移。此预示常早于临床症状和体征，而有助于临床及时处理。

　　三、肿瘤标志物检测的质量控制需求

　　在实际工作中,影响TM检测的因素很多,涉及分析前、分析中和分析后各个环节。

　　(一)分析前的质量控制需求

　　分析前阶段又称检验前过程(Pre-examination process)此阶段从临床医生申请检验开始，包括检验项目的要求、患者的准备、原始样本的采集、运送到实验室并在实验室内部的传递，至检验分析过程开始时结束。在实验室的误差中有70%来自于分析前误差，且影响因素多而复杂，主要有以下特点。

　　(1) 影响质量因素的复杂;

　　(2) 质量缺陷的隐蔽;

　　(3) 质量保证工作非检验人员完全可控制;

　　(4) 责任难确定。

　　分析前阶段质量保证是临床实验室质量保证体系中最重要、最关键的环节之一，是保证检验信息正确、有效的先决条件和基础，也是目前临床实验室质量管理中最薄弱的阶段，应引起重视。

　　(二)分析中影响因素:

　　(1)测定方法和试剂的影响;

　　(2)“钩状效应”的影响;

　　(3)交叉污染的影响:

　　(4)嗜异性抗体对检测结果的影响：

　　(三)分析后报告的质量需求:

　　(1) TM的参考值范围：不同标本如血液、尿液、胸腹水等，须有不同的参考值。

　　不同地区、人群、方法、试剂和设备应建立自己实验室的参考值范围。

　　(2)测定结果上升或下降25%的临床意义:一般情况下,患者检测结果在排除检测方法误差后，上升或下降25%都有临床价值。

　　(3)患者TM基础测定值变化图的临床意义:

　　(4)加强与临床的交流和沟通:由于TM测定对临床诊疗有特殊性，必须加强与临床的交流和沟通，当改变TM检测方法和试剂时，必须通知临床,以免影响结果的判断。

　　(5)TM检测存在的问题和质量控制要求

　　做好实验室室间质评和室内质量控制，室间质评是评价实验室能力，检测结果准确性的质量活动。室内质控是检测结果重复性和精密度的控制，是确保TM检测质量的重要保证。

　　NACB和EGTM建议:

　　(1)检测结果重复性要求:常规TM测定的变异系数(CV期望值)是批内CV<5% ,批间CV <10%。

　　(2)室内质控：最好有低值和高值质控室内质控品(定性检测应包括阴性和阳性质控品);基质最好为人血清。要坚持作室内质控图，以质控品均值为靶值判断试验的稳定性和重复性。

　　总之，全面了解和掌握TM的特点，合理科学使用TM,严格执行操作规程，避免分析前、分析中、分析后等不良因素对检测结果的影响，明确肿瘤标志物检测的应用原则及质量需求，定将使TM检测在肿瘤的诊断与防治中发挥更重要的作用。

（实习编辑：陈战锋）