溶血性贫血实验室诊断

　　一、概述

　　溶血性贫血(hemolysis anemia, HA)或溶血性疾病是限指那些红细胞呈病理性的破坏增加，而骨髓对贫血的刺激反应没有受到损坏的疾病，即是以红细胞的破坏和活跃的红细胞生成同时并存为特征的一组疾病。这种特征一般不会在具有一定溶血成分或骨髓增生不良性贫血中见到。由于红细胞破坏刺激正常骨髓，其红系统增生的能力可以达到正常时的6到8倍。理论上推论红细胞的寿命从正常的120天降低到15-20天时仍然没有贫血的发生，这种状态称为代偿性溶血性疾病。尽管骨髓红细胞生成极度活跃，但是，红细胞的寿命太短以至于贫血仍然出现，这种状态称为溶血性贫血。

　　溶血性贫血有多种分类法，但是，没有一种是完全令人满意的。

　　从临床的角度将溶血性贫血分为急性和慢性两大类，但是，这种分类的有限性在于慢性溶血有急性发作期。

　　更有价值一点的分类是基于溶血的部位而进行的分类，即将红细胞主要是在血液循环中破坏的称为血管内溶血，而将红细胞主要在组织巨噬细胞中被破坏的称为血管外溶血。后者有一些独一无二的表现，如游离血红蛋白血症、血红蛋白尿、含铁血黄素尿等，使这类溶血很容易识别和诊断。但是，大多数溶血性贫血是血管外溶血。

　　将溶血性贫血分为遗传性和获得性两大类(表8-5-1)，这是对临床而言最有用的分类方法。红细胞的过度破坏可以是红细胞内在的缺陷，也可以是红细胞外在的缺陷，而红细胞本身是完全正常的。一个十分有用原则是遗传性的溶血性贫血由红细胞内在的缺陷所致，而获得性的溶血性贫血是红细胞外在缺陷所致。关于这个原则的极少数的例外是：①阵发性睡眠性血红蛋白尿是一种获得性的以红细胞内在缺陷为特征的溶血性贫血;②葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，当外界因素不存在时(最常见的是药物)，往往是处于无疾病状态;③热损伤性溶血，诱导生成一种获得性的红细胞内在缺陷。

　　表8-5-1 溶血性贫血的病因和病原学分类

　　遗传性溶血性贫血 获得性溶血性贫血

　　A.红细胞膜缺陷 A.免疫性溶血

　　遗传性球性红细胞增多症 血型不合的输血反应

　　遗传性椭圆性红细胞增多症 新生儿溶血病

　　遗传性口型红细胞增多症 自身免疫性溶血性贫血(温抗体)

　　棘细胞增多症 自身免疫性溶血性贫血(冷抗体)

　　药物性免疫性溶血性贫血

　　B.红性细胞酵解酶类缺乏 B.创伤和微血管病性溶血性贫血

　　丙酮酸激酶缺乏 瓣膜修复和其他心脏异常

　　磷酸葡萄糖异构酶缺乏 溶血性尿毒症综合征

　　血栓性血小板减少性子痫

　　C.磷酸戊糖途径和 C.感染因素

　　谷胱甘肽代谢酶类缺乏 原虫感染

　　葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症 　细菌感染

　　谷氨酰半胱氨酸合成酶缺乏 D.化学物质、药物和蛇毒

　　D.珠蛋白合成和结构异常 E. 物理因素

　　血红蛋白病 烧伤

　　地中海贫血 　 人工心脏瓣膜

　　行军性血红蛋白尿症

　　F.阵发性睡眠性血红蛋白尿症

　　二、临床表现

　　据国内统计资料显示，溶血性贫血约占同期贫血患者的10%到15%。我国南方以先天性溶血性贫血为主，如异常血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症等，而北方以获得性溶血性贫血为主，如自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

　　(一)慢性先天性溶血性贫血

　　慢性先天性溶血性贫血的临床表现主要与血红蛋白减少和红细胞破坏过多有关，包括贫血、黄疸、溶血危象、脾肿大和胆结石，较少见的是慢性小腿溃疡和骨骼异常。

　　1.贫血 贫血症状取决于贫血的程度和贫血进展的速度。除可以有心悸、无力、呼吸短促、体位性头昏、头痛外，耳鸣是显著贫血的一个特征性症状。皮肤粘摸苍白，静息或活动后心动过速、脉压差大，有时可有心尖区功能性收缩期杂音。评价这类症状的要点是血红蛋白浓度和临床症状之间没有简单的相关性，贫血的症状不是特异性的。

　　2.溶血性黄疸 有时新生儿贫血和黄疸可以非常重，而被误认为新生儿免疫性溶血，因为恐惧核黄疸的后果而进行换血治疗。在较大的儿童和成年人，大部分仅为巩膜黄染，或黄疸可能很轻而不被发觉。但仔细询问可以发现有因为轻微感染或其他疾病出现一过性的黄疸。单纯由于溶血，胆红素很少超过6mg/dl，如超过则提示可能合并有肝、胆系统损害。

　　3.轻度到中度脾肿大 这是异常的红细胞在脾脏中慢性破坏时脾脏的工作性增生的表现。

　　4.溶血危象(hemolytic crisis)或再生障碍危象(aplastic crisis) 慢性先天性溶血长期相对无症状依赖于红细胞的破坏与骨髓红系造血增加之间形成的一种脆弱的平衡。一旦这种平衡被打破，血红蛋白浓度将出现迅速的、戏剧性的降低，既溶血危象。最常见的溶血危象是骨髓红细胞暂时性的再生障碍。这种情况虽不是全部，但大部分是由于B19型人类微小病毒(human parovovirus, HPV)感染所致。任何感染了HPV的慢性先天性溶血性贫血的病人都是溶血危象的高危人群，但最常见的是镰形细胞贫血患者。所以，一般先有轻度感染，然后骨髓红细胞系统再生障碍，但短期内恢复，并有反跳的过度增生，此过程大约10~12天。

　　危象发生时，患者的血红蛋白浓度急剧下降20~60g/L，甚至于危急生命。网织红细胞急速降低或缺如。骨髓是增生性的，但红细胞系统增生低下，特别是幼红细胞难见，可见巨大的原红细胞为突出的特征。危象以网织红细胞增多、退烧、白细胞和血小板增多为恢复的标记。

　　5.胆结石及其并发症 这可能是先天性溶血性贫血病人的突出表现，也可以是首发的表现。典型的溶血性贫血的结石是一种“黑色”结石。

　　6.小腿溃疡 这是先天性溶血比较特别而又相对少见的并发症，出现于遗传性球型红细胞增多症和镰形细胞贫血是特征性的。一般是慢性的、反复发作的，愈合后皮肤有硬化和色素沉着，可因溶血过程的终止(如脾切除)而突然愈合。

　　7.骨骼的异常 主要见于生长发育期的、严重的溶血性贫血，由于红骨髓明显扩张导致的“塔型”颅骨，额骨和顶骨增厚和呈毛发状改变，以及上颌和上牙齿异常等。这种异常在重型地中海贫血是特征性的，也可见于镰形细胞贫血。

　　(二)后天获得性溶血性贫血

　　1.急性溶血 多见于血型不合的输血、某些自身免疫性溶血、血栓性血小板减少性子痫、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者服用氧化性药物后等。可突然发病，常见头、背、腹或肢体疼痛，以及呕吐、寒战和发热。腹痛可以十分严重，其肌肉的痉挛和强制被误认为需外科治疗的急腹症。严重者甚至发生周围循环衰竭、少尿或无尿和急性肾功能衰竭。苍白、黄疸、心动过速其他贫血的表现明显。

　　2.慢性溶血 起病隐逸的获得性溶血性贫血更多见的是慢性溶血，临床表现类似于先天性溶血性贫血。

　　3.获得性溶血性贫血 可以是某些基础疾病的表现之一，此时基础疾病的临床表现可能成为主要的，往往掩盖了溶血的临床表现，如淋巴瘤、系统性红斑狼疮或支原体肺炎等。

（实习编辑：陈战锋）