缺铁性贫血的诊断

　　一、 概述

　　铁缺乏症(iron deficiency)是指机体铁含量低于正常。铁缺铁性贫血(iron deficiency anemia, IDA)是指因铁的需要量增加或/和铁的吸收减少所致机体储存铁减少或耗竭，导致红细胞生成障碍性贫血。IDA是临床上最常见的一种贫血。注意IDA还不是最后的贫血病因诊断，应当进一步明确IDA的原发病。

　　小儿IDA最常见的原因是喂养不当使饮食中的铁不能满足快速生长发育的需要。少女IDA最常见的原因是饮食中铁供应不足以及月经造成铁丢失过多所致。任何成年人的IDA首先要考虑到出血。成年男性IDA最常见的原因是慢性隐逸性出血，通常是胃肠道出血，如痔疮、消化性溃疡、结肠癌、血管发育异常等;成年女性IDA最常见的原因除胃肠道出血外，还应考虑到是否月经过多。妊娠妇女几乎总是有铁缺乏，其中至少有10%的孕妇有明显的IDA。

　　IDA的其他原因还有胃切除术后的铁吸收减少，小肠上段吸收减少综合征或某些偏食症患者因食用过多非正常的热量代用品而使铁的摄入减少等。但是，这些病因较之出血问题则属罕见。

　　二、病因和病理生理

　　铁缺乏症的病因有两大类：①铁摄入不足，如偏食、需要量增加及吸收障碍;②铁丢失过多，如月经过多、妊娠失血、泌尿系统的血尿和血红蛋白尿、消化道出血及各种出血性疾病的出血。

　　铁缺乏症根据实验室检查的特征可分为三个连续的阶段。①储存铁耗竭是铁缺乏症的最早阶段。在此阶段，储存铁减少或消失，但血清铁和血红蛋白仍维持正常。②缺铁性红细胞生成是比铁耗竭更进一步的阶段，即缺铁性贫血早期，除储存铁减少或耗竭外，出现血清铁及转铁蛋白饱和度降低，但没有明显的贫血。③缺铁性贫血是铁缺乏症的最明显阶段。除储存铁减少或消失外，出现血清铁、转铁蛋白饱和度、血红蛋白浓度和红细胞比容的降低以及明显的小细胞和低色素性红细胞。

　　某些少见的疾病，如特发性肺含铁血黄素沉着症或阵发性睡眠性血红蛋白尿，由于铁在体内重新分布，IDA可以出现而没有铁耗竭。

　　铁缺乏将影响到全身多种酶的活性，特别是呼吸链反应的酶类。在婴幼儿可以引起生长发育和智力受损。

　　三、临床特征

　　IDA的临床症状本身没有特异性，其严重程度与血红蛋白浓度之间的相关性小。主要有三个方面：①即引起缺铁和贫血的原发病;②贫血本身引起的症状;③缺铁使含铁酶活性降低引起的细胞功能紊乱。

　　疲劳、易激惹、头痛和感觉异常是IDA常见的症状，一般认为是细胞缺铁而并非贫血所致。

　　严重的慢性贫血患者可出现异食癖、舌炎、口唇干裂、匙状甲(过去常见，现在罕见)及视网膜出血和渗出等;少数患者脾脏可扪及。

　　四、诊断和鉴别诊断

　　虽然异食癖在鉴别诊断中提示缺铁。但是，实际上由于缺乏特异的症状和体征，实验室的检查具有决定性的诊断作用。

　　(一)诊断

　　铁缺乏分为三个阶段，我国的诊断标准如下：

　　1.储存铁耗竭 符合以下条款①，再加上②或③中任意一条即可诊断。①有明确的缺铁病因和临床表现;②血清铁蛋白<14μg/L;③骨髓铁染色铁粒幼红细胞<10%或消失，细胞外铁缺如。

　　2.缺铁性红细胞生成 符合储存铁耗竭的诊断标准，同时有以下任何一条者即可诊断。①转铁蛋白饱和度<15%，血清铁<10.7μmol/L，总铁结合力>64.4μmol/L (或转铁蛋白>3.8g/L);②红细胞游离原卟啉>0.9μmol/L或>4.5g/gHb。

　　3.缺铁性贫血 ①符合铁耗竭和缺铁性红细胞生成的诊断标准;②小细胞低色素性贫血(符合贫血诊断，MCV<80fl,红细胞形态明显低色素);③铁剂治疗有效。

　　4.合并感染、炎症、肿瘤时缺铁的诊断标准 ①红细胞内碱性铁蛋白<6.5ag/细胞;②或骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。

　　5.WHO制定的缺铁诊断标准 ①血清铁<8.95μmol/L;②转铁蛋白饱和度<15%;③血清铁蛋白<12μg/L;④红细胞游离原卟啉>1.26μmol/L。

　　应当注意：血清可溶性转铁蛋白受体(soluble transferrin receptor, sTfR)是细胞膜上转铁蛋白受体的一个片段。血清中sTfR的浓度大致与机体总的转铁蛋白受体的量成比例。后者的浓度取决于骨髓红系统造血组织的量与机体对他们铁的供应情况。所以，sTfR浓度升高与红系统生成所需的铁短缺一致，被认为是一种可靠的红细胞内缺铁的指标。在IDA早期、其他骨髓增生性贫血(如溶血性贫血)和红细胞增多症均会增加，无性别和年龄差异，也不受妊娠、炎症、感染、肝病和其他慢性疾病的影响。国外建议sTfR>8mg/L作为缺铁性红细胞生成的诊断指标，主要用于IDA与慢性疾病所致贫血的鉴别诊断。

　　小细胞低色素贫血是缺铁性贫血的形态学特征。但是，不是所有的小细胞低色素贫血都是缺铁性贫血，铁粒幼细胞贫血、地中海贫血、纯合子血红蛋白E、C病等均属小细胞低色素性贫血;慢性感染、铅中毒和恶性肿瘤等引起的贫血，大多是正细胞性的，但有时也可以是小细胞性的，应当进行鉴别诊断(表8-3-1)。

　　表8-3-1 小细胞性贫血的临床和实验室特征

　　疾 病 骨髓铁 Fen Tfen Fe Tfs 血液学发现*

　　铁缺乏 ↓ ↓ ↑ N-↓ ↓ Hb↓,MCV↓,MCH↓

　　慢性疾病 N-↑ ↑ N-↓ N-↓ N-↓ Hb↓,MCV N-↓

　　地中海贫血 ↑ N-↑ N-↑ N-↑ N-↑ Hb↓,MCV↓,MCH↓

　　RET↑，靶形RBC，

　　HbA2↑或/和HbF↑

　　铁粒幼细胞贫血 ↑ ↑ ↓ ↑ ↑ Hb↓,MCV↓,MCH↓

　　铁粒幼细胞↑

　　环形铁粒幼细胞

　　注：↓=降低，↑=升高，N=正常，RET=网织红细胞，Fen=铁蛋白，Tfen=转铁蛋白，Fe=血清铁，Tfs=转铁蛋白饱和度，MCV=平均红细胞体积,MCH=平均红细胞血红蛋白含量，HbA2=血红蛋白A2，HbF=血红蛋白F(胎儿血红蛋白)。

　　一旦确诊为IDA就必须明确其病因。婴幼儿、儿童及孕妇的IDA以营养性为主，成年人的IDA以出血原因为主。

（实习编辑：陈战锋）