临床血脂测定与应用中若干问题释疑

　　众所周知，血脂异常是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一，血脂测定是血脂异常检出和治疗效果评价的重要手段。临床常规测定的项目主要有血清总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol ，HDL-C)，有些还包括载脂蛋白AI(apolipoprotein AI，apoAI)、载脂蛋白B(apolipoprotein B，apoB)和脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]。近来《中国成人血脂异常防治指南》[1](以下简称《指南》)已正式颁布实施，但在实际临床血脂测定及应用过程中，分析前的变异、血脂水平的划分、血脂测定的临床意义等方面经常存在一些认识上的误区，需要引起广大临床医护人员关注。

　　1 减少分析前变异对血脂测定结果的影响

　　影响血脂准确测定的因素很多，如标本的来源、测定方法、仪器和试剂等，其中分析前即临床实验室进行测定之前的因素对实验结果的影响往往被忽视，应特别引起关注[1~3] 。主要包括：⑴生物学因素，如个体间、性别、年龄和种族等。研究发现，TC、TG、HDL-C、LDL-C、apoAI、apoB和Lp(a)的平均生物学变异分别为6.1%~11%，23%~40%，7%~12%，9.5%，7%~8%，6.5%~10%和8.6%。⑵行为因素，如饮食、肥胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡和锻炼等。⑶临床因素，如①疾病继发(内分泌或代谢性疾病、肾脏疾病、肝胆疾病及其他);②药物诱导(抗高血压药，免疫抑制剂及雌激素等)。⑷标本收集与处理，如禁食状态、血液浓缩、抗凝剂与防腐剂、毛细血管与静脉血、标本贮存等。

　　建议采取以下措施减少血脂和脂蛋白测定分析前因素对结果的影响：⑴血脂分析前受试者应处于稳定代谢状态，至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定。⑵测定前24h内不应进行剧烈体育运动。⑶如血脂检测异常，在进一步处理前，应在两月内进行再次或多次测定，但至少要相隔一周。⑷虽然有人认为TC测定可不用禁食，但应注意饱餐后TC会有所下降;对于TG和其他脂蛋白检测则需至少禁食12h采血。⑸除卧床不起者外，采血时一般取坐位，抽血前受试者至少应坐位休息5min。⑹静脉穿刺过程中止血带使用不应超过1min。⑺血清或血浆标本均适用于血脂、脂蛋白测定，但现在主张一律用血清。如用EDTA作抗凝剂，分离血浆后应马上放在2℃~8℃保存，以防组分改变，测定结果需乘以1.03。⑻血清标本应及时测定，如24h内不能完成测定，可密封置于4℃保存1周，-20℃可保存数月，-70℃至少可保存半年;应避免标本反复冻溶。

　　2 血脂水平的划分

　　血脂水平受多种因素的影响，例如性别、年龄、遗传或生活方式等，因而不适合确立一个规定的正常值。近20年以来国内外主张以显著增高冠心病危险的水平作为血脂水平异常划分标准，同时也根据危险水平进行干预及制定治疗目标。美国胆固醇教育计划(NCEP)于1988年发表的第一个成人治疗计划(ATPⅠ)，概括地提出了一整套治疗成人高胆固醇血症的临床措施，经过5年的临床实践对新出现的问题进行了修正和补充，于1993年发布了ATPⅡ，2001年又发布了ATPⅢ, 更为强调理想的血脂水平、HDL的作用和纠正多种心血管病危险因素。与1997年中华心血管病学会组织国内专家于1997年制订了我国《血脂异常防治建议》(以下简称《建议》)，ATPIII及其2004年修订报告的标准相比[4~7]，《指南》基于我国人群的许多流行病学调查结果和大规模临床试验，依此对TC、HDL-C分层切点进行了调整，同时找出与TC分层切点10年发病率相对应的LDL-C水平作为LDL-C分层切点(表1)[1]。《指南》对TC、TG、LDL-C水平分为合适范围、边缘升高、升高。研究显示，近10年来，随着人民生活水平的提高，我国总体人群的胆固醇水平有所升高，所以血脂分层切点也相应上调。

　　3 血脂测定的方法学与标准化

　　3.1血脂测定的方法学

　　目前国内建议临床实验室采用胆固醇氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法(CHOD-PAP法)、甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法(GPO-PAP法)分别作为测定血清TC、TG的常规方法[2,8]。一般临床实验室可采用一步GPO-PAP法，有条件的实验室(如三级以上医院)应考虑开展游离甘油(FG)的测定或采用两步酶法。因为有些异常或病理情况下如应激反应(肾上腺素激活LPL促进体内脂肪水解)，剧烈运动，服用含甘油的药物如硝酸甘油，静脉输入含甘油的营养液，肝素治疗，某些严重的糖尿病、肝病与肾病，取血器材或试管塞上带有甘油等时，可见血清FG显著升高，并给临床决策带来误导。因此，需要注意血清FG对TG测定结果的影响。

　　通常需根据各种脂蛋白的密度、颗粒大小、电荷等应用超速离心法、色谱法、电泳法、化学或免疫沉淀法将HDL、LDL与其他脂蛋白分离开，测定HDL或LDL组分中胆固醇含量(HDL-C或LDL-C)。目前建议用双试剂的直接匀相测定法(homogeneous method)作为临床实验室测定血清HDL-C、LDL-C的常规方法[2,8] 。可供选择的测定HDL-C方法主要有：清除法(Clearance method)包括反应促进剂-过氧化物酶清除法(synthetic polymer/detergent HDL-C assay，SPD法)和过氧化氢酶清除法(catalase HDL-C assay，CAT法)，PEG修饰酶法(PEG-modified enzyme HDL-C assay，PEGME法)，选择性抑制法(polyanion polymer/ detergent HDL-C assay，PPD法)，免疫分离法(immunoseparation method, IS法)包括PEG/抗体包裹法(International Reagents Corp HDL-C assay，IRC法)和抗体免疫分离法(antibody immunoseparation HDL-C assay ，AB法)。以前3类方法为目前国内临床实验室最常用。可供选择的测定血清LDL-C的方法主要有：表面活性剂清除法(surfactant LDL-C assay，SUR法)，过氧化氢酶清除法(catalase LDL-C assay，CAT法)，可溶性反应法(solubilization LDL-C assay，SOL法)，保护性试剂法(protecting reagent LDL-C assay，PRO法)和杯芳烃法(calixarene LDL-C assay，CAL法)。以前3类试剂为国内临床实验室最常用。

　　目前尚无公认的血清apoAI、apoB 和Lp(a)测定的参考方法。目前建议免疫浊度法[包括免疫散射比浊法(immunonephelometry，INA)和免疫透射比浊法(immunoturbidimetry，ITA)]作为临床实验室测定血清apoAⅠ、apoB和Lp(a)的常规方法，首选ITA法，其次为INA法[2,8] 。

　　3.2 血脂测定的参考系统

　　目前美国已建立较完整的TC、TG测定的参考系统，其决定性方法都是由美国国家标准与技术研究所(NIST)建立的核素稀释-质谱法(ID-MS法)。HDL-C、LDL-C目前暂没有决定性方法和一级参考物质，只有参考方法和二级参考物质。apoAⅠ、apoB和Lp(a)测定的标准化问题非常复杂，目前尚无公认的决定性方法与参考方法，仅CDC建立了一个apoAⅠ测定的HPLC-MS候选决定性方法。表2为目前国内外公认的血脂与脂蛋白分析参考系统[8] 。

（实习编辑：陈战锋）