再生障碍性贫血的形态学检查

　　一、 概述

　　再生障碍性贫血(aplastic animia, AA)，简称再障，是由于骨髓功能衰竭而导致全血细胞减少的一种疾病。再障有先天性和获得性两大类。一般所指再障为获得性再障。临床上以红细胞、粒细胞和血小板减少所致的贫血、感染、出血及无肝脾肿大为特征。中国的发病率约0.74/10万人口/年，男性略多于女性，原发性稍多于继发性。

　　二、病因和发病机理

　　(一)病因

　　约半数以上的患者无明确病因，称为原发性再障。有病因可寻的称为继发性再障。

　　1.化学因素 化学因素包括药物和化学物质。其中与再障发病高度相关的是苯及其衍生物、抗肿瘤药物、氯霉素等。化学因素对骨髓的影响与计量和个体的敏感性相关。

　　2.物理因素 骨髓是射线敏感组织。高能γ和X射线产生的离子辐射能导致DNA的损伤而致再障。

　　3.生物因素 流行病学资料显示，再障的发生可能与多种病毒感染有关。其中以肝炎病毒最重要，多发于乙型肝炎或丙型肝炎的恢复期，预后较差。其他可疑相关病毒还有EB病毒、微小病毒和人类免疫缺陷病毒等。

　　(二)发病机理

　　发病机理至今不完全清楚。但是，再障的发病呈明显的异质性。

　　1.造血干细胞缺陷 体外细胞培养技术显示再障患者的造血干/祖细胞数量减少，同时有质的异常。

　　2.环境缺陷 动物模型的研究证明干细胞因子缺乏的Sl/Sld小鼠出现再障;研究还发现再障基质细胞分泌的多种细胞因子出现紊乱，影响造血干细胞的增殖与分化。

　　3.免疫功能紊乱 包括：①约半数患者T细胞亚群异常，辅助T细胞/抑制T细胞比值倒置;②部分患者造血负调控因子异常，如干扰素-γ、白介素-2及肿瘤坏死因子-α等水平升高，并可抑制自身或正常人骨髓造血细胞的增殖;③免疫抑制治疗有确切的疗效。所以，免疫功能，特别是细胞免疫功能是再障发病常见和重要的因素。

　　(三)临床表现

　　再障的临床表现与全血细胞减少的程度有关。血红蛋白降低至中度或重度贫血;粒细胞减少使患者易感染或反复感染，甚至于败血症;血小板减少导致出现倾向，严重者可出现颅内出血，是再障的主要死亡原因之一。

　　国内分为慢性再障、重型再障Ⅰ型和Ⅱ型，后者为由慢性再障发展而来。内外采用轻型和重性再障的分类方法。如果不考虑发病急或慢的因素，国内的慢性再障类似与国外的轻型再障。

　　(四)实验室检查

　　血象以全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少为特征。

　　1.骨髓检涂片 多部位穿刺结果显示三系增生不良或极度不良，有核细胞明显减少，早期细胞减少或不见，特别是巨核细胞减少;无明显病态造血;非造血组织或细胞的成分增多。轻型或慢性再障病例骨髓中仍有残存的增生灶，取材到此部位可见有核细胞增生良好，但巨核细胞仍减少。

　　2.骨髓活检 活检优于骨髓涂片。骨髓增生减低，造血组织/脂肪组织容积比降低(<0.34);造血细胞减少，非造血细胞比例增加;可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。

　　其他检查主要用于不典型病例的诊断。有：①体外造血祖性细胞培养出现细胞集落明显减少或缺如。②中性粒细胞碱性磷酸酶活性增加;③外周血红细胞生成素水平增加;④骨髓核素扫描判断其整体造血功能。

　　(五)诊断和分类

　　1.国内诊断标准：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少;②多部位取材结果至少一个部位增生低下或极度低下，非造血细胞增多;如增生活跃，须有巨核细胞明显减少;③一般无肝脾肿大;④排除全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、Fanconi贫血;⑤一般抗贫血治疗无效。

　　2.国外诊断标准：符合全血细胞减少，骨髓增生低下者诊断为轻型再障。符合下列两项者诊断为重型再障：①骨髓细胞增生程度<正常的25%;或<正常的50%，且造血细胞<30%;②具备下列三相中两相者：粒细胞<0.5×109/L;网

　　表8-2-3 获得性再障分型

　　再障国外分型 再障国内分型*

　　轻型 重型 慢性 重型Ⅰ 重型Ⅱ

　　发病 — — 缓慢 急 慢性发展

　　症状 较轻 重 较轻 重 重

　　血象

　　网织红细胞% >1.0 <1.0 >1.0 <1.0 <1.0

　　粒细胞×109/L >0.5 <0.5 >0.5 <0.5 <0.5

　　血小板×109/L >20 <20 >20 <20 <20

　　骨髓增生程度 低下 极度低下 低下 极度低下 极度低下

　　预后 较好 差 较好 差 差

　　织红细胞<1%或绝对值<4×109/L;血小板<20×109/L。如果粒细胞<0.2×109/L为极重型。

　　3.分类 再障是一组异质性疾病，不同类型的再障治疗原则和预后不同。所以，诊断确立后应进行分型，表8-2-3。

　　4.鉴别诊断 阵发性睡眠性血红蛋白尿是一组获得性的克隆性疾病。以间歇性发着的血红蛋白尿、静脉血栓形成、酸溶血试验阳性和流式细胞术检出GPI锚连接蛋白CD55和CD59表达缺陷的细胞群为特征。此病与再障关系最为密切，可相互转化。

　　骨髓增生异常综合征是一种造血干细胞克隆性疾病，可表现为全血细胞减少，但以外周血和骨髓病态造血为特征。

　　再生障碍危象是在多种原发病的基础上，多由于病毒感染或药物而致骨髓造血功能暂时性的、急性停滞。以网织红细胞减少或缺如，骨髓出现巨大的原红细胞为特征;如粒系和巨核系受到影响时，可伴有全血性细胞减少，骨髓可见巨大的早幼粒细胞。反应性的异形淋巴细胞和组织细胞增多。

　　恶性组织细胞病患者多数有全血细胞减少，但与再障不同的是：往往有肝脾和淋巴节肿大，骨髓见到异常的组织细胞为特征。

　　骨髓纤维化和急性白血虽可有全血细胞减少，但有肝脾肿大，且骨髓检查有特殊改变，较容易鉴别。

（实习编辑：陈战锋）