心肌肌钙蛋白的临床应用和检测的研究

　　上个世纪90年代起，心肌肌钙蛋白(cTn)开始运用于临床诊断心肌损伤。由于其高度的特异性和较好的敏感性，很快为临床医生和检验人员所接受。随着广泛的临床实践，对cTn的临床应用和检测的研究正在不断深入。

　　一、cTn的临床应用

　　最初的cTn应用报道主要集中于和CK-MB等心肌酶标志物的临床应用比较，如在心肌梗死(MI)和心绞痛中的诊断、危险性估计和预后判断价值，MI后临床溶栓治疗效果判定。cTn在心脏疾病诊断和治疗中的其他应用也随后陆续报道，如在诊断各种心肌损伤(心肌炎、心肌创伤、心脏手术、围手术期心脏并发症、严重脓毒血症和脓毒血症导致的左心衰竭、充血性心功能不全等疾病)和估计心肌缺血损伤面积、估计左心室功能时的应用，以及某些治疗药物的临床疗效观察，等等。

　　二、有关cTn临床应用的一些重要文件

　　近年来，中华医学会检验学会、国际临床化学联盟(IFCC)、美国临床生化学会(NACB)、欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)以及美国心脏学会(AHA)等国内外的有关学术团体先后发表了许多有关cTn临床应用建议(Recommendation)或导则(Guideline)的重要文件。这些文件一致认为，cTn是目前用于诊断心肌损伤时较好的确定标志物;cTn升高表明存在心肌损伤，但可以是无症状的MI或有缺血损伤却无明显症状;如果不存在缺血损伤，应该考虑找寻引起心肌损伤的其它病因;心肌肌钙蛋白的升高表明心肌损伤已不可逆。随着cTn的应用，以往以测定酶活力为主的检测项目(如AST、LD和HBDH等)在诊断MI时应不再使用。这些文件还对如何使cTn得到更加科学地临床应用提出了许多要求或建议。

　　三、cTn的临床检测研究

　　许多专家学者进行了cTn临床检测的研究，分别对某些cTn检测方法进行临床应用的方法学评价。有些研究规模较大。为使cTn的检测更加可靠，需要更多的多家医院检验部门的合作研究。这些研究不仅能提供有价值的临床信息，还可以用于评价分析前和分析中的方法可靠性。

　　大量的临床研究资料证实，cTnT或cTnI在检测心肌损伤时的临床价值相同。但不同的cTn(主要是cTnI)检测方法之间存在不一致性，各种检测方法的结果存在差异，给临床医师和检验人员带来困惑。这引起临床医生、检验人员和生产厂商的极大关注。检测标准化(主要是cTnI的检测标准化)将有助于解决其中一些问题。由于有不关学术组织和专家学者以及生产厂商的不懈努力，最近在cTnI参考物的标准化方面取得了突破性进展，但cTn(主要是cTnI)的检测标准化中仍存在不少问题尚未得到很好解决。现在已有可能使某些检测cTnI方法的测定值具有一致性，但这并不是真正意义上的标准化。检测标准化和可溯源性要求有一个完整的检测参考系统(包括纯化的cTn复合物制作的初级参考材料;血清来源的次级参考材料;为次级参考材料定值和评价常规检测方法的参考方法)，这方面的工作现在还面临着许多困难。标准化的重要意义之一是建立一个适用于不同检测方法的cTn参考范围和检测限，而在实现标准化之前，参考范围、临床决定限只能因检测方法(方式)的不同而异。

　　如何确定cTn的参考范围上限值经历了一个变化的过程。1999年，IFCC和NACB的有关文件分别认为cTn应选择两个临界值，超过低的临界值(健康人群测定值的第97.5百分位值)表明存在心肌损伤，大于高的临界值(符合WHO有关AMI诊断标准时的检测值)则应考虎MI的诊断。IFCC和NACB建议低临界值用健康人群的第97.5百分位点，这与其他临床检验方法是一致的。这时的检测假阳性率是2.5%。2000年的ESC/ACC文件对MI重新定义，提出cTn的参考范围上限值应取健康人群测定值的第99百分位值作为单一的临界点，它是在IFCC和NACB建议的低临界值和高临界值之间。将低临界值从第97.5百分位点升高到第99百姓位点的理论基础是为了减少诊断心肌损伤的假阳性率。超过这一临界值同时伴有以下几种情况之一，如临床胸痛缺血症状、或心电图出现病理性Q波、或有缺血改变(ST段抬高或压低)、或冠脉导管检查发现异常等，就可考虑MI的诊断。2000年和2002年的ACC/AHA文件根据ESC/ACC对MI的重新定义，提出cTn增高但心电图的ST段未抬高的不稳定心绞痛病人应诊断为ST段未抬高的MI(NSTEMI)。ESC/ACC和ACC/AHA的文件都将cTn增高作为诊断心肌损伤的最主要条件，这使得确定健康人群cTn参考范围的第99百分位值显得十分重要。按照MI重新定义的文件，各生产厂商应该提供根据多个实验室联合研究的结果所确定的各自方法(测定条件)的cTn参考范围上限(第99百分位值)。这种研究目前较少。国内外的这些重要文件还强调检验部门应在各自的检测条件下对cTn检测结果进行分析，根据ROC曲线确立适当的临界值。有关cTn的参考范围上限值和根据ROC曲线确立临界值的研究国内很少见于报道。

　　对cTn分析精密度的要求是在参考范围上限第99百分位点时的检测CV≤10%，未达到这一要求将有误导临床的危险性。一方面应要求生产厂商积极努力改进方法以达到这一目标;另一方面，检验部门在评价和选择cTn检测方法、尤其是确定临界值时也应认真考虑这一因素。由于现有的绝大部分检测方法难以在健康人中检测到cTn，因此应选用一个能达到检测CV≤10%的最低检测值作为临界值应用于临床。

　　分析的非特异性也可导致检测的假阳性结果。有报道发现，嗜异性抗体(类风湿因子或人体内存在人抗鼠抗体)可引起某些cTnI检测方法的假阳性反应(cTn假性增高)。

　　另外，目前检测cTn的免疫技术(仪器)的可检测范围较宽，一般很少需要对样品进行稀释后再测定。万一需要稀释，则应该认识到稀释后的测定结果与原标准曲线之间可能存在差异。

　　检测cTn采用血浆或全血标本可节省血液凝集所需要的时间，这缩短了分析前的准备时间从而有助于缩短TAT。但血浆或全血标本的测定结果与血清标本有所不同。应慎重选用抗凝剂。采用肝素抗凝时，cTn可能因与肝素结合而影响检测的免疫反应;EDTA可使cTn复合物裂解，这些都可能影响检测结果的准确性。还应考虑不同抗凝剂对不同类型标本的影响和对MI不同时期(MI早期和MI后期)标本的影响。生产厂商应努力设法使cTn检测方法能够同时适用于血浆(全血)标本和血清标本，或使血浆(全血)标本的cTn测定值和血清标本具有一致性(或可比性)。

　　各种心肌损伤标志物的使用(标本采集时间)应考虑各自的诊断“窗口期”。由于各种原因，事实上很难准确了解每一位胸痛病人的确切发病时间，因此一般主张根据病人的就诊时间来考虑标本采集时间。国内外的有关学术团体和专家学者已在心肌损伤标志物的标本采集时间上取得了一致的意见。

　　心肌损伤标志物的检测周转时间(TAT)对于心肌损伤病人的及时诊断和治疗非常重要。1999年以来的重要文件大都要求检测心肌损伤标志物时从标本采集到医生得到检测报告的TAT≤1小时。2002年的ACC/AHA文件更进一步要求心肌损伤标志物TAT最好能≤0.5小时。检验部门应当清醒地认识人到，在TAT达不到要求时，选用适当的POCT装置检测心肌损伤标志物是不可避免的。POCT检测心肌损伤标志物的费用相对较高，目前有少是定性或半定量的，应注意选择使用定量检测的方法。应用POCT定量检测心肌损伤标志物可减少标本转运和处理时间，有助于缩短报告时间。检验部门应注意加强对POCT的使用管理，加强质量控制，并对操作人员进行培训使之能正确使用POCT装置，以保证检测质量。

　　cTn的临床应用中存在着许多理论和实践中的问题和知识，检验人员应该认真阅读文献，根据具体情况在选择合适的检测方法。虽然cTn检测验在国内已逐渐普及，但如何正确认识和使用还存在不少问题。对有关检测方法和临床应用的研究和评价还很少，而较大规模的多单位的研究和评价国内几乎没有。这不利于cTn的临床的科学合理应用。有关学术组织、检验工作者以及生产厂商应携手努力，共同推进这项工作。

（实习编辑：陈战锋）