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取消关注循证医学目前已成为医学中的一个时髦术语,它强调从合理的数据中科学地提炼信息,以及描述确定各种诊断和治疗方案结果可靠性的过程。只有当数据来自于回答特殊问题的临床试验中,才能转化为有价值的信息。按照世界卫生组织 (WHO) 的指南,根据临床症状、心电图 (ECG) 的改变和生化标志物的升高和下降诊断心肌梗塞 (MI) 。据该标准,有三分之一以上症状不典型的病人不能确切诊断,而且最后诊断为 MI 的病人仅有 50% 以下有心电图的异常。
CK-MB 质量、肌红蛋白、心肌肌钙蛋白 T ( cTnT) 和心肌肌钙蛋白 I(cTnI) 是目前认为较好的心肌损害标志物,可用于诊断 MI 、评价溶栓治疗的效果、评价再栓塞或栓塞范围和危险程度。对其进行系统评价,有益于最佳的使用这些标志物于心肌梗塞 (MI) 的诊断和急性冠状动脉综合症 ( 从可逆或微小心肌损害的不稳定心绞痛到广泛的心肌坏死、 ST 段升高的 MI) 的危险分级。
Meta- 分析显示,在症状发生后的 12 - 48 小时采样分析, CK-MB 质量的临床灵敏度和临床特异性分别是 96.8% 和 89.6% , CK-MB 对于诊断不稳定心绞痛无效 [1] 。由于肌肉组织也含有较高的 CK-MB( 达 3%)[2] ,降低了其特异性。
肌红蛋白 : 因其分子量小、组织中含量高、清除速度快,是评价急性冠状动脉综合症的最早的生化标志物。但因心肌中肌红蛋白的氨基酸序列与肌肉中的相似,所以其特异性较差。使用该标志物的最佳战略是利用其高的阴性预示值 (NPV) 和临床灵敏度。 MI 症状发生后的 2-6 小时采样分析,肌红蛋白的阴性预示值可达 94% ,明显高于 CK-MB 质量 (P<0.03) 和 cTnT(P<0.01)[3] 。表一列举了对 972 个病人 ( 其中 218 人已确诊为 MI) 的研究,来评价肌红蛋白的阴性预示值 (NPV) 。
表一肌红蛋白的阴性预示值研究报告
研究 病人数量 (MI 病人数 ) NPV(%)
Am Ernerz Med1994 ; 24:665·671 189 ( 22 ) 97
Am Emerg Med199424:704·708 133 ( 22 ) 97
Lancet 1993;342:1554 173(81) 92
Ann Emerg Med1996;27:1·7 190 ( 21 ) 99
Am J Emerg Med1887;15:14-19 101(20) 97
Arch Pathol Lab Med1998;122:245·251 97 (27) 94
Am Jclin Path1995;104:472-476 89(25) 100
表二为美国食品及药品管理局对 cTnI 和 CK-MB 质量的临床灵敏度的评价结果。该结果显示了在 MI 症状发生的 0-11 小时采样分析 cTnI 和 CK-MB ,诊断 MI 的临床灵敏度 CK-MB 明显高于 cTnI(cTnI 和 CK-MB 临界值分别为 1.5ug/L 和 5.6ug/L) ,但 MI 症状发生后 12 小时采样分析, cTnI 和 CK-MB 的诊断灵敏度没有差异。 0-47 小时内采样分析 cTnI , MI 的诊断特异性可达 98.9%[4] 。该研究还说明,除非第一次结果就超过了临界值,应对疑 MI 的病人进行系列采样分析, ;MI 症状发生后 12 小时采样分析 cTnI ,可达最佳的临床灵敏度。不同的方法,临界值可能有十倍之差,应注意方法的标准化。
表二不同采样时间 cTnI 和 CK-MB 诊断 MI 的临床灵敏度比较
0-4 小时 * 5-11 小时 ** 12-23 小时 24-47 小时
n=74 n=123 n=178 n=108
CTnI 18.9 71.5 91.6 97.2
95% 可信限 10.8-29.7 62.7-79.3 86.5-95.2 92.1-99.4
CK-MB 37.5 83.8 92.7 89.7
95% 可信限 26.4-49.7 75.8-89.9 87.8-96.0 92.4-94.8
*CK-MB 诊断 MI 的临床灵敏度明显高于 cTnI(P=0.012)
**CK-MB 诊断 MI 的临床灵敏度明显高于 cTnI(P=0.021)
Meta 分析显示, MI 症状发生后 12 小时测定 cTnT ,临床灵敏度可达 98.2% ,与 CK-MB 质量没有显著差异,但 cTnT 的临床特异性 (68.8%) 明显低于 CK-MB(P< 0.001)[1] 。可能的原因是不稳定心绞痛引起微小的心肌受损,使 cTnT 超过临界值而降低了其临床特异性。这一结果有助于鉴定不稳定心绞痛。应用 cTnT 的最佳采样时间是症状发生后 8-12 小时。
cTnT 和 cTnI 测定有助于选择治疗或干预方案 [5] 。入院时 cTnI( 使用临界值 0.4ug/L) 是 42 天死亡率的独立危险因子 [6] ,需准确记录采样时间。症状发生后 1.5 小时 cTnT 是 30 天死亡率的独立危险因子, CK-MB 质量测定对于危险分级没有作用 [7] 。 8 小时 cTnT 测定可预测一年后的死亡率, 16 小时 cTnT 测定可增加 30 天和一年的死亡率预测能力。没有必要既收集 8 小时又收集 16 小时的样品分析 [8]
对 770 名急性冠状动脉综合症患者入院时的心电图 (ECG) 、 cTnT 和 cTnI 分析,预测 30 天的死亡率,如表三。可见如单独使用某项指标, cTnT 有最强的 30 天死亡率预测能力;当 cTnT 加到 ECG 和 cTnI 模式中, 30 天死亡率预测能力明显提高 (P=0.045):cTnI 加到 ECG 和 cTnT 模式中, 30 天死亡率预测能力没有明显提高 (P=0.675): 当 ECG 加到 cTnT 和 cTnI 模式中, 30 天死亡率预测能力明显提高 (P=0.019) 。
Meta 分析揭示,症状发生后 12 小时采样, cTnT 和 cTnI 对于预测非致死性 MI 没有差异,如表四所示。
表三 cTnT 、 cTnI 和 ECG 相对值预测 30 天死亡率
模式 变异指标 齐方差 P 值
cTnT 21.0 <0.00l
ECG 14.2 0.003
cTnI 12.3 0.002
增加变异指标 附加齐方差 P 值
cTnI+ECG cTnT 8.03 0.045
cTnT+cTnI ECG 9.96 0.019
cTnT+ECG cTnI 0.84 0.675
表四症状发生后 12 小时分析 cTnT 和 cTnI 的累积 Meta 分析
标志物 病人总数 机遇比 95% 可信限 齐方差
cTnT 2847 2.7 2.1-3.4 66
cTnI 1901 4.2 2.7 –6.4 42
表五总结了不同的样品采集时间分析心肌标志物的主要临床意义。利用肌红蛋白高的阴性预示值,在早期采样分析,以排除 MI 。尽管 CK-MB 也列于表中,但 cTnT 和 cTnI 最终可能代替 CK-MB ,除了因它们有高的临床灵敏度和临床特异性外,还因能用于危险分级。无论是 MI 诊断还是危险分级,最有经济效益的分析 cTnT 和 cTnI 的时间是 MI 症状发生 12 小时以后。
表五心肌标志物分析的采样时间和临床应用
入院后时间 肌红蛋白 CK-MB cTnT cTnI
入院时 X X X X
2-6 小时 X
6-12 小时 X (X) (X)
12-24 小时 X X X
临床应用 NPV 排除 MI MI 诊断 危险分级和
MI 诊断 危险分级和
MI 诊断
以上提供了肌红蛋白、 CK-MB 、 cTnT 和 cTnI 对于 MI 诊断和急性冠状动脉综合症的危险分级的证据。必须强调,样品采集时间、研究人群状况和临界值对于结果判断至关重要。
(实习编辑:陈战锋)
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