肾小球性血尿和非肾小球性血尿的鉴别

　　新鲜尿液的红细胞形态和泌尿系统的疾病有关，对鉴别肾小球性与非肾小球性血尿有重要的价值。但尿液的红细胞形态又与尿液的酸碱度、渗透量也有密切的关系，因此，必须注意鉴别。

　　(一)红细胞形态

　　20世纪70年代末以来，采用染色法、非染色法，用相差显微镜、暗视野显微镜等方法对尿液红细胞的形态分类作了较多研究。

　　1、正常红细胞：尿液中未经染色的红细胞形态为双凹圆盘状，浅黄色，直径大约8um。

　　2、异常红细胞：尿液中异形红细胞常见的形态有：

　　①大红细胞：直径>8um的红细胞。

　　②小红细胞：直径<8um的红细胞。

　　③棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如生芽样。

　　④环形红细胞(面包圈红细胞)：因细胞内血红蛋白丢失或胞浆聚集，形似面包圈样空心环状。

　　⑤新月形红细胞：红细胞如半月形。

　　⑥颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红蛋白丢失。

　　⑦皱缩红细胞：高肾尿中多见。

　　⑧影红细胞：低肾尿中多见。

　　⑨红细胞碎片。

　　(二)血尿

　　正常尿中红细胞甚少，红细胞不超过3/HPF。显微镜下红细胞>3/HPF，称镜下血尿。肉眼见到呈不同程度红色混浊如洗肉水样或有血凝块，称肉眼血尿，此时，每1L尿中含血量在1ml以上。

　　根据尿液中红细胞的形态可将血尿分为3种，即均一性红细胞尿(非肾小球源性血尿)、非均一性红细胞血尿(肾小球性血尿)和混合性血尿。

　　1、均一性红细胞血尿：红细胞外形及大小多见正常，形态较一致，类似外周血未染色血片上的红细胞形态。在少数情况下，也可见到丢失血红蛋白的影红细胞或外形轻微改变的棘形红细胞。整个尿标本中红细胞形态不超过2种。据报道，均一性红细胞与肾活检的诊断符合率达92.6%。

　　2、非均一性红细胞血尿：即变形红细胞性血尿，红细胞大小不一，体积可相差3—4倍，尿中可见2种形态以上的多形性变化的红细胞，如大红细胞、小红细胞、棘形红细胞、皱缩红细胞等。非均一性红细胞血尿与肾活检的诊断符合率可达96.6%。

　　3、混合性血尿：指尿液中含有均一性和非均一性两类红细胞。依据哪一类红细胞超过50%，又可分为以均一性红细胞为主和以非均一性红细胞为主的两组。

　　非肾小球性血尿，尿中红细胞>8000/ml，但大部分(>70%)为正常红细胞或单一型红细胞;肾小球性血尿，尿中红细胞>8000/ml，大部分(>70%)为2种以上变形红细胞。关于区分非肾性和肾性红细胞血尿，仍无统一的标准。多数认为：非肾小球性血尿，变形红细胞≤50%，大部分红细胞为正常红细胞(或均一性红细胞);肾小球性血尿，变形红细胞≥80%。

　　近来，区分非肾小球性和肾小球性血尿的新方法有：

　　①棘红细胞百分率法：即红细胞具有1个或多个胞质突起的炸面圈样红细胞≥5%为标准，作为评价肾小球性血尿的依据，认为其灵敏度和特异性均为100%。

　　②红细胞容积曲线法：肾性小球性血尿，呈不对称曲线，尿液红细胞平均容积(MCV)小于静脉血MCV;非肾小球性血尿，红细胞容积曲线法呈对称曲线，尿红细胞的MCV大于静脉血红细胞的MCV;据报道，如以尿红细胞MCV<72fl为诊断肾小球性血尿的标准，则诊断的特异性为100%。

　　③流式细胞术：为一种新的检测方法，即测定抗血红蛋白抗体或抗Tamm—Horsfall蛋白抗体染色的红细胞，以鉴别血尿来源。

　　方法 非肾小球性血尿 肾小球性血尿

　　尿液分析

　　异性红细胞 -+

　　G-1细胞 <5%>=5%

　　细胞管型 -+

　　棕色或茶色尿 +++

　　透明红色 +++

　　凝块 +-

　　结晶 +-

　　蛋白质 -+

　　病史

　　有肾衰家族史 -+

　　有系统性病变 -+

　　肾结石 +-

　　创伤 +-

　　刺激症状 +-

　　临床表现

　　系统性指征 -+

　　高血压 +++

　　水肿 -+

　　腹部肿块 +-

　　泌尿道外伤 + -

　　(三)血尿红细胞形态变化的机制

　　肾小球基底膜的作用：目前认为

　　①非肾性血尿：主要是肾小球以下部位和泌尿通路上，毛细血管破裂的出血，红细胞未经肾小球基底膜的挤压损伤，因而形态正常。来自肾小管的红细胞虽也可受酸碱度及渗透压变化的作用，但因时间短暂，变化轻微，故呈均一性血尿。

　　②肾小球性血尿：红细胞形态学变化的机制可能是由于红细胞通过有病理改变的肾小球基底膜时，受到挤压损伤;而在通过各段肾小管的过程中，红细胞又受到不同的尿酸碱度和不断变化着的渗透压影响，加上介质的张力及各种代谢产物(脂肪酸、溶血卵磷脂、胆酸等)的作用，造成红细胞大小、形态和血红蛋白含量等变化。

　　在识别尿红细胞形态时，还应该注意：

　　①尿渗量、尿酸碱度对尿液红细胞的影响。酸性尿液中，红细胞体积变小;碱性尿液中，红细胞肿胀，容易溶解破裂，边缘不规则;低渗尿液中，红细胞体积变大，肿胀，易破裂，由于血红蛋白溢出，红细胞成为大小不等的空影;高渗尿液中，由于尿液浓缩，红细胞呈皱缩，体积变小，似星形或桑椹状。

　　②与真菌孢子形态鉴别，必要时可做破碎试验鉴别：取尿液沉渣，加1%皂素溶液1滴，混匀，数分钟后镜检，如为红细胞，则红细胞完全破碎消失，如为真菌孢子，则仍呈完整形态。③密切与临床结合：作出合理诊断。

　　(四)临床意义

　　尿液中红细胞增多，即为疾病征象，同时鉴别红细胞形态有助于判断血尿是非肾小球性还是肾小球性疾病。

　　1、非肾小球性血尿：见于：

　　①暂时性镜下血尿，如正常人，特别是青少年在剧烈运动、急行军、冷水浴，久站或重体力劳动后。女性患者，还应注意是否有月经血污染尿液，应通过动态观察加以区别。

　　②泌尿系统自身疾病：如泌尿系统各部位的炎症、肿瘤、结核、结石、创伤、肾移植排斥反应、先天性畸形等均可引起不同程度的血尿。

　　③其它疾病：见于各种原因引起的出血性疾病，如特发性血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血和白血病合并血小板减少、DIC、高血压、动脉硬化、高热;某些免疫性疾病如系统性红斑狼疮等;泌尿系统附近器官的疾病如前列腺炎、精囊炎、盆腔炎等。非肾性血尿的特点为尿红细胞增多，而蛋白质不增多或增多不明显。

　　2、肾小球性血尿：见于急性或慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾病综合征。肾源性血尿时，多伴尿蛋白增多明显，而红细胞增多不明显，还常伴有管型，如颗粒管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞管型等。

（实习编辑：陈战锋）