临床生化检验质量的影响

　　分析前变异指在分析前阶段产生的各种变异。分析前阶段是实验医学最重要组成部份，包括从病人准备到样本收集等分析前过程。分析前阶段产生的变异直接影响采集样本的质量，即使分析仪器非常先进，而且室内和室间质控非常良好，最终仍不能得到可靠的结果。分析前变异可分成：生理性变异样本收集和处理过程的变异内源性干扰因素三大类。生理性变异包括：年龄、性别、采血时间、季节、海拔高度、妊娠、月经周期和生活方式;样本收集和处理过程的变异包括：过夜禁食、标本采集时间、采血时的姿势、使用压脉带、输液、运动、抗凝剂、稳定剂、标本处理和保存;内源性干扰因素主要来源于药物及其代谢产生。

　　一、生理性变异

　　影响实验结果的生理变异包括：年龄、性别、采血时间、季节、海拔高度、妊娠、月经周期和生活方式。

　　1.年龄 年龄对实验结果的影响可以用不同的参考范围来区别。健康的生长期儿童的骨骼生长和发育表现为成骨细胞分泌碱性磷酸酶增加，因此，生长期儿童的碱性磷酸酶的活性比健康成人大约高3倍。新生儿的红细胞计数高于成人，出生后大量RBC被破坏，使血红蛋白水平增加，血红蛋白在网状内皮系统中转变成间接胆红素，由于新生儿肝中缺乏葡萄糖醛酸转移酶，不能将间接胆红素转变成水溶性的结合胆红素，表现为血清中总胆红素和间接胆红素水平增加。年龄可以影响肾功能，表现为肌酐清除率的变化。肌酐清除率每隔10年会渐渐减少。例如：30岁左右的人肌酐清除率的平均值是每1.73m2体表面积140ml/min(2.33ml/s);相反，80岁左右的人肌酐清除率减少到每1.73m2体表面积97ml/min(1.62ml/s)，50岁以上的人，肌酐清除率的减少还与肌肉的量减少有关。抗利尿激素的水平与年龄相关。有研究表明，53到87岁的健康人(68人)抗利尿激素水平比21至51岁的健康人(45人)明显增高(53至87岁健康人的水平是4.7±pg/ml，21至51岁健康人是2.1±0.2pg/ml)。甲状腺水平明显地受到年龄的影响。据报道，促甲状腺素水平在老年人群(平均年龄79.6岁)比青年人群(平均年龄39.4岁)高38%。而老年组血清三碘甲腺原氨酸水平比青年组低11%。上面的实例说明年龄的变化会影响某些生化检验的结果，因而在临床工作中对不同的年龄段制定不同的参考范围，而不能使用统一的参考范围。

　　2.性别 在15岁到55岁之间，总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL)的水平女性比男性稍高，而高密度脂蛋白(HDL)的水平在15-55岁的男性和女性没有差异。和肌肉有关的分析项目如肌酐和肌酸激酶，男性的水平明显高于女性的水平。但是，运动量大的女性，其肌肉质量增加，肌酐及CK和男性相比没有差异。我们曾对23项常规生化项目的分析结果进行性别统计分析，结果发现ALT、UA、BU、CREA、GGT、TC、CK、MG有性别差异。性别的差异可能是由于肌肉质量的不同或内分泌及器官特异性的不同而引起的。由于这些项目有性别差异存在，因而需要对于不同的性别制定不同的参考范围。

　　3.采血时间 某些分析项目有时间节律的变化。例如：皮质醇一般在早上6点左右出现峰值,晚上和午夜降低;促甲状腺激素水平峰值出现在深夜，中午时最低;生长激素的水平在清晨最低，睡眠中升高。一般情况下，激素均存在时间节律变化，但不必为不同的时间制定不同的参考范围，而需要统一采集标本的时间。

　　4.季节变化 由于夏季暴露于日光中的时间较长，因而维生素D的水平会升高;总胆固醇水平在冬季比夏季平均增高2.5%;甲状腺三碘甲腺原氨酸水平在冬季比夏季增高平均20%。因此，当病人在不同的季节检查这些类项目时，应考虑季节变化带来的影响。

　　5.海拔高度 在海平面与较高的海拔高度相比较，血清中某些成份的水平会发生变化。例如:C反应蛋白在35600米高度时升高65%。一些分析物的浓度因高度增加而减少，如血浆中的肾素、转铁蛋白，尿肌酐，雌三醇及肌酐清除率等。当病人在两个差别很大的海拔高度做相同的检查时，对于结果的分析应考虑高度的影响。

　　6.月经 月经周期是成熟女性的正常生理过程，在月经周期的三个不同时期，和生殖有关的多种激素发生不同的变化，因此，雌二醇、促卵泡激素、黄体生成素等的参考范围随月经周期的各阶段(即卵泡期、中期、黄体期)而不同。

　　7.妊娠 妊娠时血容量增加导致血液稀释，使微量元素的测定结果明显降低;在妊娠后期，胎盘产生雌激素和绒毛膜促生长激素，使血清葡萄糖的水平升高;妊娠期代谢需求增加使脂肪动员增加，使血清载脂蛋白AI、AⅡ、甘油三酯和总胆固醇(特别是LDL-C)大大增加。妊娠时胎盘生成热稳定碱性磷酸酶、甲胎蛋白、铜蓝蛋白、急性时相蛋白和凝血因子，使相应的检查结果升高。由于妊娠是特殊的生理过程，对于孕妇的检测结果应充分考虑妊娠的影响。

　　8.生活方式 饮食影响一些分析物的测定结果。非素食者的饮食是高蛋白或高嘌呤，其尿酸、尿素和氨的水平比素食者高。富含鱼油的饮食会降低血清中甘油三酯和极低密度脂蛋白(VLDL)的水平，可能是鱼油具有抑制VLDL和甘油三酯合成的能力。摄入咖啡因会影响一些分析物的结果，咖啡因抑制磷酸二酯酶的活性，使cAMP水平增高，cAMP活化甘油三酯酯酶导致游离脂肪酸浓度增加3倍。游离脂肪酸竞争白蛋白分子上结合位点，取代结合在白蛋白上的药物或激素，因此，影响了游离药物或激素浓度的测定。吸烟会对某些生化项目产生影响。如在1小时内抽4支香烟，血浆中肾上腺素、醛固酮、皮质醇、游离脂肪酸和游离甘油浓度会升高。

　　二、标本收集和处理的变异

　　标本收集和处理变异包括禁食时间、标本采集时间、采血时的姿势、使用压脉带、输液、运动、抗凝剂、稳定剂和标本处理等。标本收集和处理标准化，使分析前误差达到最小。

　　1.禁食时间 被采血者在标本收集前应禁食一整夜(即至少12小时)，禁食12小时的原因是脂肪餐后，血清中甘油三酯的水平可持续升高近9小时，而总胆固醇和载脂蛋白AI、AⅡ的浓度几乎无影响。但是，过长的禁食时间会影响实验结果。如：48小时禁食，肝的胆红素清除能力比一般情况下高240%,使血清间接胆红素浓度降低。如果延长禁食，一些特异性蛋白质，如补体、前白蛋白和白蛋白水平降低。因此，应统一禁食的时间，一般为12小时。

　　2.标本采集时间 标本采集时间要依据血循环中分析物水平的变化而定，保持每天标本采集时间恒定对于消除由日内变异造成的影响很重要

（实习编辑：陈战锋）