临床微生物学现状及存在的问题

　　目前，感染性疾病的表现呈四项特点：

　　①新的病原体及其所致的感染病患不断出现。②许多传统的老病原体出现了临床新问题，对实验诊断提出了新的要求。③新老病原体的耐药性明显增强，不仅带来治疗上的困难，也向实验诊断提出了挑战。④临床微生物学诊断技术的不断进步，明显提高了诊断的敏感性，特异性和及时性。

　　临床微生物学检验面临的主要任务是：

　　1 及时、准确的病原菌诊断

　　1.1 提高送检标本质量

　　①痰标本：由于痰标本绝大多数仍以自然咳痰方式采取，因而易受上呼吸道分泌物污染，因此，确定痰标本的质量非常重要。根据痰涂片镜检中的白细胞，鳞状上皮的量来判定标本是否合格。

　　②脓及分泌物标本，取材不好往往培养出多种细菌，少则2~3种，多则6~7种，实际这些细菌并非引起感染的真正原因，而多是在创面上生长的杂菌，因此一定要采深部分泌物，必要时采取创面和健康部位过渡地段的少量组织进行培养。

　　③中段尿标本：“中段尿”培养结果往往和临床不符，其原因，一是病人未经消毒，直接留取标本，二是尿液不做细菌计数，而以培养结果为准，因而造成假阳性;三是尿液标本未能及时送到实验室，尿液中营养物质丰富，使得污染菌大量繁殖，造成细菌菌数假性增高，致使得出错误的病原学诊断。

　　1.2 得高苛养菌的检出率 引起呼吸道疾病的苛养菌有：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、β-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟氏菌等。从咽拭子，脑脊液和血液等标本中很难分离出这些苛养菌。因此苛养菌的分离监定，药敏试验，不仅是临床迫切需要，而且是衡量一个细菌室技术水平和人员素质的重要标志。

　　1.3 厌氧菌培养 由于诸多因素造成开展厌氧菌检验不广泛、不深入。实际上临床厌氧菌感染范围广、感染率高，近年资料表明，肌坏死，腹膜炎等厌氧菌感染率分别高达100%，94%，如果不开展厌氧菌培养，就漏掉了感染的病原菌、延误治疗。

　　1.4 做好在职人员培训和再教育 这关系到学科的发展和梯队建设，并与提高临床微生物检验的质量和水平密切相关，应积极鼓励青年技术人员掌握本学科的新动向，新知识和新技能，要制订明确的培养计划和目标，并定期进行理论和操作技能考试，为进一步与国际拉轨，实行实验室认证和操作人员资格认定做好准备。

　　1.5 做好临床微生物质量控制工作 质量控制是临床微生物学检验的质量保证，我们要从标本质量、检验人员的操作质量及实验所作仪器和试剂质量、结果解释和报告等入手，坚持不放过每个影响质量的环节。

　　2 医院感染的监控 医院感染的监测包括：病人的准确统计、病原体和耐药性的精确分析、消毒灭菌的质量控制、危险因素的相关分析，相关病区重点监测，医院感染爆发流行的及时发现和控制以及病人、医护人员和环境的消毒隔离。

　　3 细菌耐药性监控 与国外相比，我国细菌耐药监测工作还存在较大差距，一方面，国内此项工作开展不够普遍;另外有些监测工作还缺乏规范性的连续性，我们不仅要进行各医院的监测，还要协助有关部门进行地区性监测，甚至全国范围的监测，进一步与国际接轨和交流，鉴于目前耐药性的问题。鉴于目前耐药性的问题日趋严重，应准确地做好常规的抗生素敏感试验，并保存有关的菌种和数据以便进一步分析，包括耐药趋势的统计分析、耐药机制的检测和研究，重点耐药菌株如MR-SA、VRE和ESBL等的监测和耐药基因的检测等。

　　4.帮助临床合理应用抗生素 过去细菌学检验工作只注重准确的细菌学报告，不太关心临床实际的治疗效果，注重准确的细菌学结果固然重要，但这不应是我们工作的全部，检测病原微生物对抗生素的敏感性是临床微生物实验室最重要的任务之一。抗生素敏感性检测的主要目的是预测抗生素的治疗效果，并帮助临床医生针对某一特定的临床感染问题选择最合适的药物。临床微生物工作者不仅要求用正确、迅速的手段检出病原体，而且要给临床提供可能存在的耐药机制，帮助临床合理应用抗生素。

　　5 临床(咨询)服务 目前备受人类重视的难治的耐药菌有：①耐青霉素肺炎链球菌(PRP);②耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA);③耐万古霉素肠球菌(VRE);④耐万古霉素葡萄球菌(VRSA);⑤耐多种药物的结核分枝杆菌(MDR-TB);⑥真菌感染日益增多;⑦产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌(ESBL);⑧持续高产染色体I型β-内酰胺酶(AmpC)的阴沟肠杆菌、产气肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌;⑨多重耐药的铜绿假单胞菌，不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。微生物学检测的目的要求我们加强与临床沟通，协助临床医生解决治疗感染性疾病的困难。

　　新世纪临床微生物学受到重大挑战之一是出现了许多新病原体及其引起的新传染病。人们对新传染病的认识和准备不足，缺乏有效的预防、诊断和治疗措施，人群缺乏相应的免疫力，往往造成新传染病传播快、范围广，传播途径多，常造成巨大的经济损失和社会影响。

　　用抗菌药物治疗的患者更新世纪临床微生物学受到的挑战之二是细菌的耐药现状：①由转移性VanA介导的MRSA对万古霉素耐药性的报道令人不安，因为治疗此类细菌感染的耐药物只剩下一些较新的药物，如：吗啉恶酮(Imezolid)以及部分新的头孢菌素。②多重耐药的革兰阳性菌-21世纪的MRSA，而更多耐药的不动杆菌和铜绿假单胞菌比MRSA和VRE更为严重。③耐多种药物的结核分枝杆菌(MDR-TB)，MDR-TB是指对两种或两种以上的抗结核药物耐药的结核分枝杆菌。近10年来，全球结核病形势急剧恶化，据世界卫生组织估长时期，全球已有20亿人受结核菌的感染，现有结核病人约2000万，结核已成为传染病的头号杀手。④念珠菌感染逐年增多，念珠菌感染成了人类又一主要杀手，特别是在引起医院感染的病原菌中具重要地位，外伤、烧伤、营养不良，器官移植，糖尿病，肾功能衰竭，血液病，粒细胞减少，以及长期大量应用抗菌药物治疗的患者更易出现念球菌感染。念珠菌血症的患者死亡率在25%~57%(平均为38%)，因此，念珠菌感染的早期诊断和及时治疗成为一项极为紧迫的任务。

（实习编辑：陈战锋）