药源性急性肾衰的发病机制

　　对肾脏有损害的药物颇多，最常见的有抗生素，抗恶性肿瘤药物及解热止痛药等。药物引起的急性肾功能衰竭（ARF）称为药源性急性肾功能衰竭；临床上日益增多，且易被临床医师忽视。不同药物引起ARF的机制亦各不相同，概括起来有以下几种：

　　①变态反应分导的药物过敏反应：主要包括工型、Ⅱ型及Ⅳ型变态反应。某些抗生素（尤其青霉素类及头孢菌素类药物）及其它药物可引起过敏性休克，即1型变态反应而造成ARF，这与患者的特异体质有关，与药物剂量无关。其次药物为抗原或半抗原，进人体内后可致免疫反应，造成免疫性溶血（Ⅱ型变态反应）导致溶血危象，从而引起ARFo药物也可损害肾小管上皮细胞而产生自身抗原，进—步刺激机体产生抗肾小管基底膜抗体，引起肾小管免疫损伤及小管间质性疾病，导致ARF。

　　某些药物引起Ⅳ型变态反应，表现为药物疹和／或急性间质性肾炎（多表现为ARF），此时主要是通过细胞免疫介导，肾间质浸润的细胞主要有CD4+或CD8+的T细胞和嗜酸粒细胞。这些药物主要有磺胺药、二甲氧基青霉素、头孢菌素、别嘌呤醇；利福平、苯妥英钠等。药物引起的急性间质性肾炎日益受到重视，可有发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大，血、尿中嗜酸粒细胞增多，少量蛋白尿，肾功能衰竭，但许多病例仅有肾脏损害而无肾外症状，需肾活检才能确诊，病理上示肾小球基本正常，肾小管硼程度病变，间质局灶或弥漫单个核细胞浸润，嗜酸性粒细胞浸润和非干酪性肉芽肿，提示药物介导的肾间质迟发过敏反应。

　　有些药物发生变态反应过程中，可能同时或先后涉及前述的两种类型的变态反应，而药物引起Ⅲ型变态反应导致肾衰者相对少见；

　　②药物肾毒性的直接作用：许多药物主要以原型或其代谢产物从肾脏排泄，而药物的原型或代谢产物具有肾毒性。肾小管近端上皮细胞 刷状缘对肾毒性药物非常敏感，同时肾小管上皮细胞多种酶活性可被巯基结合物抑制或灭活，从而其功能受损，引起上皮细胞变性坏死，甚至呈ARF。这类损伤发生常与药物剂量过大，疗程过长及肾毒性药物联合使用有关。各类药物造成肾毒性的机制不同。如氨基糖甙类抗生素主要损伤肾小管上皮细胞内溶酶体，抑制Na+—K+—ATP酶及DNA合成，产生过氧化物损伤导致细胞坏死。汞剂则是许多酶的非特异性抑制剂，而顺氯氨铂肾毒性可能与硫氨基代谢及氧化物损害有关。直接导致肾小管损伤、坏死的药物常见的有：氨基糖甙类抗生素，头孢菌素类抗生素、造影剂、金属类（含汞、铋、砷、银及铁剂）、麻醉剂（甲氧氟烷等）、磺胺、万古霉素、多粘菌、抗肿瘤药物（顺氯氨铂）、乙酰唑胺等，以前三者最常见。近年来有报道中草药如木通、雷公藤、厚朴、防己、苍耳子、朱砂等用量过大可引起ARF；

　　③肾脏血液动力学改变：药物可通过降低有效循环血容量，影响肾素—血管紧张素—醛固酮（RAA）系统及前列腺素代谢，损伤内皮细胞功能等途径使肾脏血液动力学改变，甚至使肾脏丧失自我调节能力，导致ARF。利尿剂造成有效血容量下降，若下降过快则导致肾前性ARF，甚而发展成急性肾小管坏死。血管紧张素转换酶抑制剂抑制R—A—A系统，通过扩张肾脏出入球小动脉的程度不同，从而降低血压及肾小球内压，起到治疗和延缓肾病进展的作用，但在老年，脱水，肾血管性高血压时应用易导致GFR急剧下降诱发ARF。非类固醇类抗炎药（NSAIDs）抑制环氧化酶，从而抑制前列腺素的合成导致肾缺血，又继发地使血中儿茶酚胺、加压素上升，肾小动脉及肾小球系膜细胞收缩，GFR进一步下降而引起ARF。造影剂可使肾血管收缩，有报道与内皮细胞 NO产生减少有关。环孢霉素诱发ARF机理有：激活R—A—A系统及交感神经兴奋作用，引起血管收缩；使TXA2及内皮素合成增多；心房肽分泌减少；

　　④肾小管阻塞：肾小管在酸化过程中 pH改变可影响某些药物的溶解度，使药物于小管内沉积引起肾小管阻塞，如磺胺类药物，大量应用氨甲喋呤，乙酰唑胺、无环鸟苷、6—巯基嘌呤及X线造影剂均可引起药物晶体而导致ARF；某些药物引起溶血，大量血红蛋白可阻塞肾小管；化疗引起肿瘤细胞大量破坏，产生急性高尿酸血症，尿酸结晶阻塞肾小管而致ARF；肾毒性药物造成小管上皮细胞极性变化，细胞坏死脱落形成细胞管型阻塞小管，引起肾小管液回漏；

　　⑤渗透性损伤：过量应用低分子右旋糖酐、甘露醇等，由于渗透作用，在其经肾脏滤过后在肾小管内造成高渗，使近曲小管细胞损伤，引起渗透性肾病。近年有报道静脉大剂量输注丙种球蛋白引起ARF，认为与高渗透损伤有关；

　　⑥其他：少数药物可致过敏性血管炎或肾小动脉和毛细血管内血栓形成或泌尿系统排尿梗阻而引起ARF。6—氨基己酸治疗DIC时可使肾小动脉及毛细血管血栓形成，导致ARF，由于其尿中浓度明显增高，可抑制尿激酶活性，可产生不溶性血凝块而阻塞输尿管而致ARF。严重的药源性尿潴留久之可引起ARF。少数药物可引起腹膜后纤维化压迫输尿管致肾衰。

　　综上所述，一种药物引起ARF可由上述的一种或几种不同的机制同时参与介导。

　　（实习编辑：陈占利）