一例肾损伤的诊断历程

　　前不久，到外地开会。恰巧，在开会期间，遇到当地县医院收治1例急性外伤病人，因诊断困难，请我们这些从外地各个大医院来的医生会诊，协助抢救。

　　病历看起来并不复杂，伤员是一名中年男性，3天前在田间劳动时被马车撞伤。当时车是从右侧后腰部将伤员向前撞到，伤员向前扑倒。起来后自觉右侧腰部疼痛，尚能正常走动，无其他明显不适症状。到当地医院检查，X线腰部照片无异常可见;尿常规检查，呈现明显镜下血尿。因腰部疼痛明显，伤员及家属迫切要求住院治疗，当时以“肾挫伤”诊断，收留在县医院住院治疗。

　　住院当天晚上开始，伤员体温增高达38.2℃，伴有乏力、头痛、恶心。予以对症处理后，症状略有好转。次日晨查房时，伤员述说腰部疼痛越来越重，检查发现右腰部肿胀，肌肉强直，触痛明显;同时腹部也出现疼痛，以右侧腹部为著，并有轻度的肌紧张和反跳痛。触诊右肾区似乎有一包块(因触痛和肌肉紧张，触诊不满意)。复查尿，仍呈现明显肉眼血尿，与前一天比较，没有缓解。

　　县医院对伤员的病情变化一时理不出头绪，对下一步的治疗方案的制订也没有把握。为明确诊断和治疗，他们不失时机地利用外地专家在此地开会的机会，通过会议组，邀请有关学科的专家会诊。

　　医生的职业道德促使我们没有任何理由拒绝。听了对伤员病情的简单介绍之后，大家建议外科医生前往。我们4名外科医生及时赶到医院，听完病情报告，简单、重点检查了伤员之后，大家一致推荐泌尿外科张医生代表大家发表意见。因为医院没有CT检查设备，张医生建议，立即做B超检查。

　　检查结果提示：右肾上段实质回声波不均匀，被膜清晰、完整，被膜下出现液性暗区。

　　依据病史、体征、化验及B超检查结果，张医生提出诊断如下：右肾表浅肾皮质裂伤合并被膜下血肿。对下一步的治疗方案，张医生灵活地提出：依据目前病人状态，在严密的病情观察前提下，可以再继续保守治疗观察一段时间，如果被膜下血肿不继续增大，血尿逐渐减轻，病情稳定，坚持绝对卧床休息，病情可以逐渐缓解，甚至治愈;如果一旦因被膜破裂，病情加重，应采取紧急手术治疗。张医生最后客气的表态说：手术时如果需要我们协助，我们可以再来。

　　其后，在我们4名医生中，年纪较大的刘医生发言，他表示完全同意张医生的意见。同时提出，对这样的腰部外伤病人，医院能够及时地作出住院观察的决策，表示医生的责任心和临床水平都是较高的，应该表扬。

　　医院的外科主任很不好意思地说：我们做得很不够，要不是伤员和家属坚持住院，我们很可能把伤员放回家。那时，后果可就麻烦了。

　　做一名合格的临床医生，对任何一个疾病的诊治，都要坚持动态的临床思维，切不可静止的看待。因为多数疾病、伤情都会以“显现”的形式展示在我们的面前，这是比较容易掌握的一面;同时，我们更不能忽略的是多数疾病、伤情也都会有“隐蔽”的一面。按照临床疾病发展的规律，“显现”与“隐蔽”是相互统一的，可以相互转化的。我们的临床思维，就是要通过“显现”去发现、认识、推测，来掌握“隐蔽”，否则必然会出现思维的偏颇，导致认识的局限、诊治的失误。

　　本病历在开始就提示我们：与一般的肾挫伤略有不同的是腰痛重、血尿重。可见，进行严密的病情观察是十分必要的。事实说明，伤员由于表浅的肾实质损伤导致被膜下血肿，由于血肿逐渐增大，出现发热、腰痛加重、肾区触痛、肾肿大等被膜下血肿增大的症状与体征。现在我们认识到整个的病情演变，自然在治疗上会主动得多。

（实习编辑：吴晓薇）