中枢性尿崩症

中枢性尿崩症

　　尿崩症(Diabeteslnsipidus，D1)是由于患儿完全或部分丧失尿液浓缩功能，主要表现为多饮、多尿和排出稀释性尿。造成尿崩症的原因很多，其中较多见的是由于抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH，又名精氨酸加压素，argininevasopresis，AVP)分泌或释放不足引起者，称中枢性尿崩症。

　　[病因]

　　1.特发性 因下丘脑视上核或室旁核神经元发育不全或退行性病变所致。多数为散发，

　　部分患儿与自身免疫反应有关。

　　2.器质性(继发性) 任何侵犯下丘脑、垂体柄或垂体后叶的病变都可发生尿崩症状。

　　(1)肿瘤：约1/3以上患儿可由颅内肿瘤所致，常见有：颅咽管瘤、视神经胶质瘤、松果体瘤等。

　　(2)损伤：如颅脑外伤(特别是颅底骨折)、手术损伤(尤其下丘脑或垂体部位手术)、产伤等。

　　(3)感染：少数患儿是由于颅内感染、弓形体病和放线菌病等所致。

　　(4)其他：如Langerhan细胞组织细胞增生症或白血病时的细胞浸润等。

　　3.家族性(遗传性) 极少数是由于编码AVP的基因(位于20p13)或运载蛋白Ⅱ的基因突变所造成，为常染色体显性或隐性遗传。如同时伴有糖尿病、视神经萎缩和耳聋者，即为Didmoad综合征，其致病基因位于4p上。

　　[临床表现]

　　本病可发生于任何年龄，以烦渴、多饮、多尿为主要症状。饮水多(可大于3000ml/m2)，尿量可达4一IOL，甚至更多，尿比重低且固定。夜尿增多，可出现遗尿。婴幼儿烦渴时哭闹不安，不肯吃奶，饮水后安静，由于喂水不足可发生便秘、低热、脱水甚至休克，严重脱水可致脑损伤及智力缺陷。儿童由于烦渴、多饮、多尿可影响学习和睡眠，出现少汗、皮肤干燥苍白、精神不振、食欲低下、体重不增、生长缓慢等症状。如充分饮水，一般情况正常，无明显体征。

　　[实验室检查]

　　1.尿液检查 每日尿量可达4～10L，色淡，尿比重小于1.005，尿渗透压可低于

　　200mmol/L，尿蛋白、尿糖及有形成分均为阴性2.血生化检查 血钠、钾、氯、钙、镁、磷等一般正常，肌酐、尿素氮正常，血渗透压正常或偏高。无条件查血浆渗透压的可以公式推算：渗透压二2X(血钠十血钾)+血糖+血尿素氮，计算单位均用mmol/L。

　　3.禁水试验 本实验旨在观察患儿在细胞外液渗透压增高时的浓缩尿液的能力。患儿自

　　试验前一天晚上7～8时开始禁食，直至实验结束。试验当日晨8时开始禁饮，先排空膀胱，

　　测定体重、采血测血钠及渗透压;然后每小时排尿一次，测尿量、尿渗透压(或尿比重)，直

　　至相邻两次尿渗透压之差连续两次小于30mmol/L，或体重下降达5%，或尿渗透压≥

　　800mmol/L，即再次采血测渗透压、血钠。结果：正常儿童禁饮后不出现脱水症状，每小时尿

　　量逐渐减少，尿比重逐渐上升，尿渗透压可达800mmol/L以上，而血钠、血渗透压均正常。

　　尿崩症患者每小时尿量减少不明显，尿比重不超过1.010，尿渗透压变化不大，血清钠和血渗

　　透压分别上升超过145mmol/L和295mmol/L，体重下降3%～5%。

　　试验过程中必须严密观察患儿，如患儿烦渴加重并出现严重脱水症状或体重下降超过5%

　　或血压明显下降，一般情况恶化时，需迅速终止试验并给予饮水。

　　4.加压素试验 禁水试验结束后，皮下注射垂体后叶素5U(或精氨酸加压素0.1U/kg)，

　　然后两小时内多次留尿，测定渗透压。如尿渗透压上升峰值超过给药前的50%，则为完全性

　　中枢性尿崩症;在9%一50%者为部分性尿崩症;肾性尿崩症小于9%。

　　5.血浆AVP测定 直接测定血浆AVP为尿崩症的鉴别诊断提供了新途径。测定血浆

　　AVP结合禁水试验，对鉴别诊断更有价值。中枢性尿崩症血浆AVP浓度低于正常;肾性尿崩

　　症血浆AVP基础状态可测出，禁饮后明显升高而尿液不能浓缩;精神性多饮AVP分泌能力正

　　常，但病程久、病情严重者，由于长期低渗状态，AVP的分泌可受到抑制。

　　6.影像学检查 选择性进行头颅X线平片、CT或MRI检查，以排除颅内肿瘤，明确病

　　因，指导治疗。

　　[诊断和鉴别诊断]

　　中枢性尿崩症需与其他原因引起的多饮、多尿相鉴别：

　　1.高渗性利尿 如糖尿病、肾小管酸中毒等，根据尿比重、尿渗透压及其他临床表现即可鉴别。

　　2.高钙血症 见于维生素D中毒、甲状旁腺功能亢进等症。

　　3.低钾血症 见于原发性醛固酮增多症、慢性腹泻、Bartter综合征等。

　　4.继发性肾性多尿 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等病导致慢性肾功能减退时。

　　5.原发性肾性尿崩症 为X连锁或常染色体显性遗传疾病，是由于肾小管上皮细胞对AVP无反应所致。发病年龄和症状轻重差异较大，重者生后不久即出现症状，可有多尿、脱水、体重不增、生长障碍、发热、末梢循环衰竭甚至中枢神经系统症状。轻者发病较晚，当患儿禁饮时，可出现高热、末梢循环衰竭、体重迅速下降等症状。禁水、加压素试验均不能提高尿渗透压。

　　6.精神性多饮 又称精神性烦渴。常有精神因素存在，由于某些原因引起多饮后导致多

　　尿，多为渐进性起病，多饮多尿症状逐渐加重，但夜间饮水较少，且有时症状出现缓解。患儿

　　血钠、血渗透压均处于正常低限，由于患儿分泌AVP能力正常，因此，禁水试验较加压素试

　　验更能使其尿渗透压增高。

　　[治疗]

　　1.病因治疗 对有原发病灶的患儿必须针对病因治疗。肿瘤可手术切除。特发性中枢性

　　尿崩症，应检查有无垂体及其他激素缺乏情况。渴感正常的患儿应充分饮水，但若有脱水、高

　　钠血症时应缓慢给水，以免造成脑水肿。

　　2.药物治疗

　　(1)鞣酸加压素：即长效尿崩停，为混悬液，用前须稍加温并摇匀，再进行深部肌肉注

　　射，开始注射剂量为0.1—0.2ml，作用可维持3—7天，须待多饮多尿症状再出现时再给用

　　药，可根据疗效调整剂量。用药期间应注意患儿的饮水量，以免发生水中毒。

　　(2)1—脱氨—8—D—精氨酸加压素(DDAVP)：为合成的AVP类似物。喷鼻剂：含量100ug/ml，用量0.05～0.15ml/d，每日1～2次鼻腔滴人，用前需清洁鼻腔，症状复现时再给下次用药。口服片剂(弥凝)，100ug/次，每日二次。DDAVP的副作用很小，偶有引起头痛或腹部不适者。

　　(3)其他药物：①噻嗪类利尿剂：一般用氢氯噻嗪(双氢克尿噻)，每日3～4mg/kg，分

　　三次服用。②氯磺丙脲：增强肾脏髓质腺苷环化酶对AVP的反应，每日150mg/m2，一次口

　　服。③氯贝丁酯(安妥明)：增加AVP的分泌或加强AVP的作用。每日15～25mg/kg，分次

　　口服。副作用为胃肠道反应、肝功能损害等。④卡马西平：具有使AVP释放的作用，每日

　　10—15mg/kg。

（实习编辑：吴晓薇）