恶心呕吐 是肾衰还是胃炎？

　　因为疲惫、厌食，见到油腻性食物就想吐，有时还“胸口”痛的王女士，经胃肠钡餐透视检查，被诊断为“胃窦炎”，医生给她开了雷尼替丁、奥美拉唑等多种治胃药，服药后上述症状减轻。此后，她又去医院多次，医生都说她得的是胃炎，治胃药换过多种，但病一直没去根。近一个月来，厌食、恶心、腹胀症状越来越明显，为此她住进了医院。经全面检查发现，她的血色素仅有8.9克(正常11.0～14.0克)、血肌酐414μmol/L(正常44.2～133μmol/L)、尿酸480μmol/L(正常430μmol/L)。据此，医生得出了一个她意料不到的诊断结果：慢性肾衰竭。

　　王女士迷惑不解：我看了近一年的病，经治医生有好几位，都没提过肾脏病的事，怎么突然成了肾衰竭呢?

　　其实这个问题不难回答，慢性肾衰竭是由各种慢性肾脏病导致的肾脏功能呈进行性不可逆的损害而形成的结果。很多情况下，肾脏原发病的症状并不明显，而肾脏又有强大的代偿能力，即便是50%以上的肾单位遭受破坏，病人也可无任何不适，直到肾脏损害达到一定程度失去代偿时，才会出现一些肾衰竭的症状，其中消化道症状是最早也是最突出的表现之一。

　　慢性肾衰竭时，特别是尿毒症阶段，体内的“尿毒症毒素”堆积。因为正常的毒物排泄途径发生障碍，机体为了排泄毒物，就通过异常排泄途径排毒，以减少体内的毒物。而胃肠道因具有柔软而广泛的黏膜和空腔被首先选中。在正常情况下，占尿毒素总量的25%被泌入肠腔，慢性肾衰竭时则增加到总量的80%。肠道中毒素“流量”的增加，对胃肠道黏膜产生了刺激，使其产生化学炎症、充血、水肿，甚至肠黏膜坏死、脱落，溃疡形成，从而出现各种各样的消化道症状，表现为口腔炎、口腔溃疡、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻和便血。因为这些消化道症状十分常见，很容易被缺乏警惕性的医生误诊为消化不良、胃肠炎。其实，病人只要作尿常规、肾功能、肾B超或血常规中的任何一项检查，慢性肾衰竭都很容易露出马脚。所以，当病人出现不明原因的厌食、恶心、呕吐时，一定要想到是不是慢性肾衰竭的表现。

　　慢性肾衰治疗需中西合并

　　【西药治疗】

　　1、治疗原发疾病和消除诱因。

　　2、饮食以动物蛋白为主的低蛋白饮食，用糖及脂肪供给足够热量。摄水量为前一天显性失水量加400毫升。食盐摄人，无高血压或水肿者4~6克/日，并结合临床或血钠浓度调节。

　　3、二氧化碳结合力>13毫摩/升，碳酸氢钠1~2，每日3次;13毫摩/升以下者，5%碳酸氢钠100~150毫升，静滴，每日1~2次。

　　4、低钾血症者，给10%氯化钾口服补钾，原则上不宜静脉补钾。

　　高血钾者，宜迅速采取措施矫治。限制含钾的食物和药物摄入;促使钾离子移入细胞内，矫治代谢性酸中毒，提高血PH值;10~15%葡萄糖300毫升加胰岛素10~40单位(约4：1)静滴;10%葡萄糖酸钙10~20毫升加50%葡萄糖40毫升，静注(不宜用于已用洋地黄者);加速钾离子排出，速尿60~320毫克，肌注或静注，钠型交换树脂15~20克与20%甘露醇100毫升，每日3~4次，每日3~4次，导泻;持续血清钾>6。5毫摩/升者，应行透析治疗。

　　高磷血症，低钙血症或肾性骨病者，宜低磷饮食;氢氧化铝凝胶30毫升，每日3次;碳酸钙1~2克，每日3次;VitD210000IU/日，分次口服或VitD3200000IU/次肌注;或口服15-(OH)2D30。25~1毫克/日。

　　5、无水肿者先服碳酸氢钠1~2克，每日3次，连用3天，后用速尿80~500毫克加葡萄糖，静注，或加于10%葡萄糖300毫升静滴，每日1次。尿量达到2000毫升/日以上，有水肿，尿少者，可用苄胺唑啉10毫克和/或多巴胺0。1~0。5毫克/公斤，速尿80~320毫克一起加入10%葡萄糖250毫升，静滴，每日1次。利尿时间，注意水、电解质平衡。

　　6、间断少量(200毫升/次)输新鲜血液，补充血浆蛋白等，必需氨基酸9~23克/日，分次口服或静滴，能量合剂ATP等口服。

　　7、贫血者，可给予重组人类红细胞生成素(R-HuEPO)，剂量为50~100单位/公斤，静脉或皮下注射，每天或隔天1次，同时口服或静脉补充铁剂。如控制高血压、心力衰竭等。

　　8、当尿素氮、肌酐经血透、腹透或静滴多巴胺、瑞杰停，口服春克、开同等降至正常后考虑作肾移植，成功的肾移植可恢复肾功能，纠正尿毒症的许多代谢异常。移植肾可由尸体供肾或由亲属提供(兄弟姐妹或父母)，肾移植后需长期用免疫抑制药物，如激素、环孢霉素A或硫唑嘌呤等，防排异反应。

　　【中药治疗】

　　1、倦怠乏力，气短懒言，纳呆腹胀，腰膝酸软，大便溏薄，或不实，夜尿清长，脉细，舌质淡红。宜用人参、山药、山萸肉、杜仲、白术、茯苓、枸杞、当归、藿香、法半夏、熟地、薏苡仁，水煎服。

　　2、头昏头痛，耳鸣目涩，腰酸乏力，脉弦细，舌质偏红，苔少。治法：滋阻平肝，益肾和络。方药：枸杞、杭菊花、干地黄、白芍、半夏、山药、怀牛膝、生龙骨、生牡蛎、党参，苏子。

　　3、精神萎靡，极度乏力，头晕眼花，指甲苍黄，腰酸肢冷，畏寒，舌质淡而胖，或见灰黑苔，脉沉细或细弦。治法：温扶元阳、补益真阻。方药：熟地、枸杞子、丹皮各12克，山萸肉、车前子、川牛膝、泽泻、冬虫夏草、菟丝子、山药、茯苓、黄区芪，水煎服。

　　4、水湿内停者，肢体浮肿，形寒畏冷，神疲乏力，用防已黄芪汤，益气健脾利水;水气凌心者，胸闷气急，咳逆倚息，不得平卧，咳吐粉红色泡沫痰，用已椒苈黄汤、真武汤、独参汤;温阳利水，益气回阳。

　　5、瘀阻肾络者，面色晦滞，舌质紫黯等。用活血祛瘀止血之品桃仁、红花、丹参、益母草、泽兰、川芎等活血化瘀之品。络瘀外溢者，可见鼻衄、齿衄，方中加入参、三七、血余炭、大小蓟、茜草根等。

　　6、血虚生风者，见肌肤瘙痒，手麻，抽搐，用四物汤加首乌，或芍药甘草汤，养血祛风，柔肝缓急;肾虚动风者，见神昏谵语，抽搐，用安宫牛黄丸，或羚羊角、附子、人参合用配合通腑泄浊之剂，扶正解毒，开窍熄风;肝风内动者，头痛，头晕，甚则肢麻，抽搐，中风偏瘫，脉弦，舌红，用羚角钩藤饮合大定风味，平肝潜阳，滋阴熄风。

（实习编辑：杜念念）