肾毒药物大排查

　　近期，一项针对1200例急性肾衰竭患者的调查显示，高达28。9%的急性肾功能衰竭是由于服用带有肾毒性的药物所导致的。也就是说，仅仅因为用药不慎，他们中的很多人就只能终生依靠透析来维持生命!

　　由此我们不得不问：哪些药物具有肾毒性?怎样使用药物可以避免毒害肾脏?

　　肾脏是人体重要的排泄器官，绝大多数药物最终都是通过肾脏以尿液的形式排出体外。在排泄过程中，经过肾脏的浓缩，水溶性药物(或其代谢产物)在尿液浓度可达血浆浓度的100倍。如果这种药物具有肾毒性，其对肾脏的伤害可想而之。

　　下面，我们就对常用药物进行一次排查，看看哪些药物可能伤害肾脏。

　　1抗生素类药物　　(1)氨基糖苷类抗生素。其毒性作用是引起肾小管变性坏死，肾毒性强度依次为：新霉素>庆大霉素>卡那霉素及丁胺卡那霉素>妥布霉素>链霉素。临床上以庆大霉素肾中毒最为常见。用药时间越长，肾毒性越大。

　　(2)青霉素类和头孢类抗生素。青霉素类可引起过敏性间质性肾炎，以甲氧西林及氨苄西林最为常见。大剂量青霉素G、羧苄西林等常可影响肾小管对钾的重吸收，导致低钾血症。第一代头孢菌素都有不同程度的肾毒性，尤其是头孢噻啶(先锋Ⅱ)，而头孢氨苄及头孢拉啶等肾毒性则不明显。头孢唑啉(先锋霉素Ⅴ)、第三代头孢菌素(如头孢噻肟、头孢哌酮)肾毒性轻。　　青霉素和头孢类抗生素引起的肾损害大多是可逆的，立即停药，大多数患者肾功能可恢复。

　　(3)四环素。本身没有肾毒性，但可使血清尿素氮浓度增高，对本身已有肾功能减退者会加重病情。另外，过期或变质四环素的代谢产物有直接肾毒性。地美环素可引起肾性尿崩症和急性肾功能衰竭。多西环素则一般不会引起氮质血症。

　　(4)两性霉素B。容易引起氮质血症、肾小管坏死。其肾毒性与使用剂量有关，老人及血容量减少者更易发生肾损害。

　　(5)利福平。利福平过敏可引起急性间质性肾炎。大多发生于间断用药的患者，某些患者还可伴发肝损害、血小板减少及血管内溶血等。

　　(6)磺胺药。容易引起梗阻性肾病、过敏性血管炎、间质性肾炎、肾病综合征。

　　2感冒药及解热镇痛药　　抗感冒药品种繁多，临床上常用的有百服宁、白加黑、康必得、康泰克、泰诺、感冒通、感康等数十种。这类药物大多以解热镇痛药、抗过敏药为主要成分。若同时服用两种或多种感冒药，很容易引起药物性肾损害。

　　解热镇痛药引起的肾损害临床表现多样，较早出现的是尿浓缩功能减退，出现夜尿频多。还有的可以长期无症状而直至发生肾功能衰竭。

　　3降压药　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是临床常用的一类降压药，因其具有良好的降压作用而广受应用，另外它还有减少蛋白尿的作用。但有报道称，第一代的ACEI(巯甲丙脯酸)可引起急性可逆性肾功能衰竭、急性间质性肾炎、慢性肾衰竭可逆性加重、血钾升高等。新的ACEI不良反应虽然明显减少，但对于血肌酐已超过265umol/L(微摩尔/升)的慢性肾功能衰竭患者，一般不主张使用此类降压药物，以防止肾功能的进一步减退或出现高血钾。

　　4降糖药　　二甲双胍不需要经过肝脏代谢，直接以原形从肾脏排泄，肾功能正常的糖尿病患者在常规剂量范围内服用，一般不会引起肾损害。但当肾功能不全时，容易发生二甲双胍和乳酸的蓄积，增加酸中毒风险。因此，长期服药期间应定期监测肾功能。当血肌酐大于133umol/L时，一般不再服用二甲双胍。

　　此外，磺脲类(如优降糖、达美康、糖适平等)、α糖苷酶抑制剂(如拜唐苹)、胰岛素增敏剂(如文迪雅)和餐时血糖调节剂(如诺和龙)，只要肾功能正常，这些口服降糖药在常规剂量范围内是安全的。如轻度肾功能减退，则磺脲类(糖适平除外)也不再使用。如肾功能已有明显损害则宜改用胰岛素制剂。

　　5调脂药　　他汀类药物可引起横纹肌溶解症和急性肾功能衰竭(肌溶解可引起肌红蛋白阻塞和损伤肾小管，间接导致肾损害)。目前临床上所使用的他汀类药物引发严重肌病的概率差不多，单独应用阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀，横纹肌溶解症的发生概率和风险都很小。

　　水溶性的普伐他汀发生肌溶解概率几乎为零。贝特类调脂药引起的最主要不良反应也是横纹肌溶解症和急性肾功衰竭。因此这两类药联合使用会致肌损害的风险明显增大。因此，肾功衰竭患者禁用贝特类药物，他汀类药物也须谨慎。

　　编辑/张宇 zhangyu@jtyy。com 　　慢性病老人—— 　　药物性肾损害的高危人群　　通常来说，剂量过大、疗程过长是用药后出现肾脏损害最主要的原因。因此，在服用以上药物时，首要原则就是坚持合理用药，切忌滥用药物。同时，尽量避免两种或两种以上肾毒性药物的联用，对高危人群还要根据肾功能状态调整用药剂量和用药疗程。

　　调查显示，患有糖尿病、高血压、冠心病等慢性病的老年人是药物性肾损害的高危人群。老年人由于肾单位数量逐渐减少，并常有肾动脉硬化，肾小球和肾小管功能均减退，其药物肾毒性的发生率比年轻人高许多倍。

　　以下几类人应特别警惕药物的不良反应：　　(1)有药物过敏史或过敏体质者，易引起变态反应肾病。

　　(2)慢性肾脏病、糖尿病及原有肾功能损害者，药物易在体内蓄积，半衰期明显延长，甚至可达数十倍。

　　(3)处于低血容量状态的患者，如休克、脱水、大量利尿等，血液中和肾脏内药物浓度显著增高。

　　(4)原有低白蛋白血症者，此时药物与血浆蛋白结合减少，游离的药物增多，增加肾小球滤过负担。

　　(5)同时使用两种或多种有肾毒性的药物，如氨基糖苷类(详见前面氨基糖苷类抗生素部分)和头孢类抗生素合用，有肾毒性的抗菌药物与利尿剂合用等，会增加药物的肾毒性。此外，抗菌药物治疗剂量过大、疗程过长，也是引起肾损害的主要原因。

（实习编辑：张丽娟）