糖尿病肾病的临床表现与分期

　　糖尿病肾病的临床表现变化极大，早期可毫无临床症状，晚期可出现终末期肾病的严重代谢紊乱甚至危及生命。其临床表现主要取决于糖尿病肾病的分期及其肾功能衰竭的程度。

　　一般说来，糖尿病肾病可分为五期。Ⅰ期为肾小球高滤过期;Ⅱ期为“寂静期”;Ⅲ期为持续性微量白蛋白尿期;Ⅳ期为临床蛋白尿期;Ⅴ期为肾功能衰竭期。

　　Ⅰ至Ⅲ期为糖尿病肾病早期。此期为病人多无临床症状和体征，但可具有糖尿病的临床症状及可能有的大血管病的表现如高血压等。Ⅰ期以肾小球高滤过和肾脏轻度增大为特征，主要表现为肾小球滤过率升高，肾小球毛细血管血流量增加及毛细血管内压增加。肾小球滤过率升高25%至40%左右，可达150 ml/分，肾脏体积约增加25%左右，但没有明显的组织病理改变。Ⅱ期称为寂静期，是指病人在休息时无尿蛋白排量增多，运动后可出现尿蛋白排量增高，此期可出现肾小球结构损害，但这种损害是可逆转的，这时，肾小球滤过率更高，可超过150ml/min，血压可在原有基础上进一步升高。

　　在此期进行干预治疗，肾小球的结构和功能可以恢复正常。Ⅲ期表现为持续尿白蛋白排泄增高(30-300ug/24h)为一种高度选择性蛋白尿，称为微量白蛋白尿期;此期常被称为早期糖尿病肾病。这时肾小球滤过率可逐渐恢复至正常水平，血压可略高。

　　临床蛋白尿期，即第Ⅳ期糖尿病肾病。患者持续性或经常性出现蛋白尿，超过300ug/24h，主要为非选择性蛋白尿，肾小球滤过率逐渐下降，组织病理变化为渐进性肾小球硬化，肾小球硬化愈重，蛋白尿愈多，蛋白尿的出现和程度有提示预后意义，蛋白尿超过3g/日，是预后不良的征兆，如果出现多量非选择性蛋白尿，预示数年内将进入肾功能衰竭期，随着尿蛋白的增加，血浆蛋白降低，出现浮肿，但到后期广泛肾小球硬化闭塞时，尿蛋白排量反而减少。

　　临床蛋白尿期的病人常出现浮肿，多见于两下肢浮肿，此时的浮肿可能与糖尿病性神经病变血管舒缩功能障碍有关，明显浮肿往往与大量蛋白尿引起的低血浆蛋白有关，出现全身高度浮肿往往提示有肾病综合征。肾肾病综合征是糖尿病肾病的一种特殊临床类型，其出现往往是临床蛋白尿后期，预示肾功能衰竭就要来临。糖尿病肾病综合征的典型表现是蛋白尿，明显全身浮肿，低蛋白血症，氮质血症及高胆固醇血症。

　　随着尿蛋白的持续排出，多数患者血压逐渐升高，原有的高血压可加重，高血压反过来又可加重蛋白尿的排出。

　　尿毒症期即Ⅴ期糖尿病肾病，也是糖尿病肾病的终末期期临床表现,与其他肾脏疾病所致的尿毒症相似，其主要表现是：

　　1. 水代谢障碍及电解质代谢障碍：随着糖尿病肾病的进展，肾浓缩稀释功能减退，尿比重固定在1,010-1,012，尿渗透压在280mOsm/kg左右，与血浆相似，称为等张尿，由于患者水排泄能力下降致钠排泄障碍出现的早，较易出现稀释性低钠。患者可出现许多神经系统症状，如表情淡漠，反应迟钝，动作乏力，肌肉痉挛、抽搐，严重出现昏迷。肾功能减退时，人体钾盐几乎全部由肾脏排泄。