甲状腺手术做完了，并发症怎么应对？这篇文章说透了！

　　甲状腺手术主要并发症包括喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下，术中术后出血、乳糜漏、喉上神经损伤，气道梗阻，咽瘘、食道瘘。

　　喉返神经损伤

　　喉返神经损伤发生率为(1-14)%，不同的手术其喉返神经损伤的发生率不同，喉返神经损伤的发生率随甲状腺手术难度增加而上升。

　　喉返神经损伤

　　非反性喉返部神经不常见，发生率为0.39%-0.79%，但却非常重要的变异。右侧多件，常伴有右侧食管后锁骨下动脉。通常为无名动脉分支的右锁骨下动脉从左锁骨下动脉远端发出，使得胚胎发育时右喉返神经没有血管可以绕行。

　　如何寻找喉返神经

　　显露喉返神经操作总的原则 → 精细化被膜解剖技术

　　寻找喉返神经方法：

　　在甲状腺动脉下方寻找

　　在喉返神经入喉处寻找

　　在甲状腺侧后方寻找

　　右侧喉返神经可在颈动脉鞘内侧缘寻找

　　以肿大淋巴结作为寻找喉返神经的标志

　　医源性喉返神经损伤

　　医源性喉返神经损伤主要原因：

　　过度牵拉

　　缝线结扎

　　电灼，钳夹

　　离断

　　术后水肿，血肿压迫，瘢痕黏连压迫

　　医源性损伤部位：

　　以近环甲关节处甲状软骨下角前方，咽下缩肌下方的喉返神经入喉平面。此处的损伤约占80%以上。甲状腺中下部而真正在神经跨过甲状腺下动脉平面附近的损伤约占16%。

　　喉返神经损伤预防

　　熟悉正常解剖及变异

　　手术操作精细

　　实时监测喉返神经对预防神经损伤具有重要意义

　　在腺体背面内侧向下分离时，不得超过甲状软骨下角平面

　　在甲状腺后被摸（Berry韧带）附近有较多来自气管、食管的血管分支分离结扎时要小心

　　喉返神经损伤治疗

　　单侧喉返神经损伤的治疗

　　药物治疗：神经营养药、糖皮质激素、扩张血管药物

　　理疗：超短波、针灸

　　发声训练

　　喉返神经减压术

　　声带内注射术或喉框架手术

　　单侧喉返神经损伤神经修复术

　　单侧喉返神经损伤神经修复术目的：选择性地使麻痹的声带内收肌获得神经再支配，恢复喉的生理性发音功能（喉返神经减压术、喉返神经端端吻合、劲攀主支与喉返神经吻合、舌下神经移植术、劲攀神经肌蒂埋植术、自体静脉移植桥接法）。

　　单侧喉返神经损伤神经修复时机：

　　双侧喉返神经不全损伤：

　　立即气管切开

　　激光、等离子杓状软骨切除

　　喉返神经术中实时监控

　　为减少神经损伤的风险，许多神经识别技术应运而生—结构保留还是功能保留

　　术中进行实时神经监测可准确地进行神经定位和判断神经功能状态，并可对受损神经功能的预后提供安全可靠的客观指标

　　采用神经监测技术无法代替术中精细解剖与细致止血

　　神经监测注意事项：

　　麻醉师必须用短效肌松药进行麻醉诱导

　　固定手术体位后，用喉镜确定ET表面的电极处于声门水平，气囊位于声门下

　　在处理甲状腺之前解剖并刺激迷走神经确定声带是否收缩

　　如果一侧腺叶切除术后信号丢失得到确认，建议对侧手术慎重

　　甲状旁腺功能低

　　正常人80%有4个旁腺，少于3个或多于5个旁腺者不常见。甲状旁腺的血供大多来自甲状腺下动脉。

　　不同的甲状腺手术方式甲状腺旁腺暂时性功能低下发病率为25%-33%，永久性功能低下为2%-3%。甲状腺手术后甲状旁腺功能低下发生的原因与术中切除了甲状腺旁腺或阻断了甲状旁腺的血运有关。

　　寻找甲状旁腺

　　甲状旁腺像劈开了的豌豆或扁豆形状，呈红褐色或黄褐色

　　大多数情况下，上旁腺在甲状腺后外侧中上1/3交界处，比较恒定

　　有独立血管支配

　　在生理盐水中下沉

　　甲状旁腺血供的处

　　甲状腺上动脉后外侧分支的处理（保留）

　　慎用电凝、超声刀，特别是单极电凝

　　全甲切除术，巨大胸骨后甲状腺肿和桥本氏病等手术尤其要重视

　　缺少血供的甲状旁腺需要切碎埋入肌肉组织，并用不可吸收线缝合固定

　　甲状旁腺功能低下处理

　　术中快速检测甲状旁腺激素比基准少75%或更高，术后应补钙和维生素D

　　甲状腺术后暂时性甲旁低处理：勿用止血药或扩血管药

　　术后连续检测，术后8-23小时血钙水平，当血钙低于7.5mg/dl，应考虑补钙剂，重症静脉补钙随后口服补钙和维生素D，注意大量补钙后48-72小时应检测血钙水平

　　甲状旁腺素检测

　　术中术后出血及处理

　　术中出血常见原因误入腺体、瘤体，还包括颈内静脉撕裂伤；甲状腺上动脉结扎线头脱落。术后出血主要包括颈浅静脉电切末结扎，线头滑脱， 特殊疾病比如血友病、未分化甲癌。 要注意紧急气道评估和引流。

　　气道梗阻及其处理

　　主要发生在甲状腺癌侵犯喉气管，气管软化、后头水肿、双侧喉返神经不全麻痹，术后大出血、引流管堵塞。

　　气管软化多发生于术后24h内，需紧急行气管切开术。

　　其他少见并发症及其预防处理

　　喉上神经损伤：发音训练

　　损伤食管并发食管瘘：行修复术

　　食管周围脓肿需要再次手术

　　咽瘘：尽早修复

　　甲状腺功能危象-术前评估甲状腺功能，术中要轻巧，避免挤压甲状腺。

　　恶性疾病病灶残留

　　恶性疾病病灶残留包括以下几个情况：

　　术中忽视良性肿瘤恶变或与癌并存

　　对甲状腺癌多灶性等病理特点认识不足

　　对疾病的范围判断不准确

　　切除原发肿瘤或清扫区域淋巴结时手术方式不规范，不合理

　　术中忽视桥本氏病与癌并存

　　恶性病灶残留的处理：

　　术后再次评估增强CT、B超、喉镜等，注意触诊的局限

　　切口的设计及处理

　　再次手术：术后7天内或6月内

　　病灶的显露、喉返神经及甲状旁腺的保护

　　本文首发丨医学界内分泌频道

　　本文讲者丨湖南省人民医院 肖旭平

　　本文整理丨阿地拉

　　责任编辑丨梁慧楠