肥胖患者的管理，少一事不如多一事

　　导读

　　如今，肥胖是全世界面临的公共卫生问题，如何科学管理肥胖患者，以便降低相关并发症的发生，改善患者生活质量，降低相应的医疗支出。今天来谈谈肥胖患者的管理，以下几点很重要但常常被忽视。

　　如何和肥胖患者建立良好沟通？

　　首先必须承认在卫生保健机构针对肥胖患者的歧视和侮辱非常常见，一些全科医生和肥胖专家认为肥胖患者是懒惰的，不听话的，意志薄弱的，愚蠢甚至不诚实，而许多患者认为他们的全科医生对自己不屑一顾，所以很少再进行进一步的咨询和治疗。因此，医疗卫生人员要注意以下问题。（1）患有慢性肥胖的患者因为体重问题已经有很多不愉快的经历，请不要抱有负面情绪和偏见去面对患者。（2）要知道肥胖的病因很复杂，除了个人因素之外还有外部原因，很多情况是个人所不能控制的。（3）和患者接触时要注意避免不恰当或者有害的词语，来和患者保持一种积极、互相获益的关系，有利于后续治疗的开展。（4）在谈论患者体重之前，尤其是患者并没有针对某一个特定问题咨询前，先围绕肥胖进行相关的讨论。有时候我们谈论肥胖症本身，而不是讨论肥胖患者，让他们更乐于接受些。

　　专业术语的妙用：那么如何在咨询中提出超重/肥胖的话题呢？许多研究表明肥胖患者更喜欢“体重”或“BMI”这两个术语。在谈论肥胖症时，他们不喜欢“多余脂肪”和“肥胖”这两个词。因此，建议全科医生提供可以提出的实用通用问题的例子是恰当的，这些问题可以触发并有助于增加患者改变的动力。

　　肥胖的临床评价

　　临床评估包括患者的肥胖史，体格检查，生活方式评估习惯，心理状态和实验室评估。

　　病史：需要搞清楚患者的减肥目标、动机，以及患者体重变化的详细情况，此外，确定患者体重增加的原因（比如药物、怀孕、身体活动减少、饮食失调、心理问题、儿童被忽视等），同时评估过去的治疗方法及有效性，搞清楚患者工作和居家的生活方式也很重要。当然，也需要搞清楚患者肥胖与心血管相关疾病的家族史。

　　体格检查：需要测量患者的体重、腰围和腰臀比，还需要测定患者的血压，是否有并发症以及代谢状况。

　　实验室评估：一般需要进行10个指标的测定，分别是空腹血糖、脂质谱、肝功能、肾功能、炎症指数、血尿酸、甲状腺功能、心血管评估、睡眠呼吸暂停综合征筛查、库欣综合征和下丘脑疾病的检查（后面几项在有需要时进行），其中前4项最重要。

　　肥胖的治疗

　　在短时间内减掉大量体重并不是成功治疗的关键，其实减掉体重的5%-10%就可以达到减少合并症发生的效益，从而获得健康益处。医生应该帮助患者选择适度且能够承受的目标，逐渐减重完成目标。

　　生活和行为习惯改变

　　不管什么样的减肥技术，健康的生活方式永远是重要的，促使患者养成良好的生活习惯对于肥胖的管理非常重要，这涉及到饮食、运动和心理健康几方面。

　　健康饮食：（1）多吃蔬菜和水果，减少高脂类食物（尤其是富含饱和脂肪酸的食物）摄入，少吃精制碳水化合物类食物，避免饮用含糖饮料，减少食物份量。（2）每天三顿饭不要漏餐，应该避免吃零食，同时不要饮食过量。（3）一般进餐20分钟后机体会有饱腹感，因此进餐时要细嚼慢咽。（4）吃饭时应该在餐桌旁专心进餐，不要玩手机、看电视、读书等。（5）吃饭时注意自己的情绪，当你感觉吃饱了，同时进食的喜悦感下降时应该停止进餐。（6）记录饮食日记，掌握自己的饮食行为习惯。

　　运动与少动：每周应该有适当的体育活动，大概每周300分钟的中等强度运动或150分钟的剧烈运动有助于降低内脏脂肪， 规律的体育运动能降低肥胖相关合并症的发生。即使没有较长的运动时间，每次运动10分钟，坚持进行也会有所收获。

　　心理健康：心理因素对减肥是否成功和肥胖患者管理起非常重要的作用。如果存在心理问题导致饮食失调（特别是严重肥胖的个体），如暴饮暴食，夜间进食综合症等情况应该请精神科医生、心理学家或肥胖专家进行认知行为的治疗。

　　药物治疗

　　减肥药必须配合生活方式治疗一起进行，不能够单独使用，对于孕期、哺乳期女性和儿童不允许使用减肥药。

　　2018年，市面上被批准的减肥药很少，欧洲获批上市运用于临床的减肥药只有奥利司他、利拉鲁肽和安非他酮/纳曲酮复方药三种药物。

　　利拉鲁肽：是胰高血糖素样肽-1类似物（GLP-1），能够通过促进胰岛素分泌传递给大脑饱足感信息，从而增加饱腹感，减少摄食量。这样药物被用于治疗2型糖尿病，从2015年开始，欧洲将其运用于肥胖症，除了可能引起恶心、呕吐等不良反应，耐受性较好。

　　奥利司他：是一种有效的选择性胰脂肪酶抑制剂，可减少肠道脂肪的吸收。在进食富含脂肪的食物前给予该药物能有效减重，没有被吸收的脂肪会通过粪便排泄，因此相应的胃肠道症状（比如脂肪泻）很常见。这个药物还可能引起脂溶性维生素少量缺乏，因此可以考虑适当补充相应的维生素。

　　安非他酮/纳曲酮复方药：是来自两种中枢系统药物。安非他酮用于治疗抑郁症和帮助戒烟，它是多巴胺和去甲肾上腺素转运蛋白的非选择性抑制剂。纳曲酮是一种阿片受体拮抗剂，广泛用于治疗酒精和阿片依赖症。安非他酮/纳曲酮复方药能够作用于下丘脑引起厌食从而减肥。推荐剂量为16 mg纳曲酮/ 180mg安非他酮，每日两次。该药物说明书提到用药12周后可减重5％，如果患者坚持用药但没有达到这个目标，则应该停药。最常见的不良反应是恶心，在大多数情况下出现在治疗最初的几周，之后症状会逐渐消失，除此外，头痛，头晕，失眠和呕吐的情况较多，也是导致停药的常见原因。

　　此外，减重手术也是治疗肥胖的方法之一，对于严重的肥胖症患者是可选择的治疗方法，但手术本身是侵入性的，并不适合大多数肥胖患者。

　　总之，对于肥胖患者的管理需要多学科团队协助，只有在饮食、运动、药物、心理等多方面的科学管理才能真正有效管理好肥胖患者，达到预防并发症的目的。

　　参考资料：Dominique Durrer Schutz， Luca Busetto， Dror Dicker， et al. European Practical and Patient-Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Care[J]. Obes Facts 2019;12：40–66.