我国医保改革之路:从公费医疗到全民医保

　　58岁的张兰发现自己上下楼时经常头晕。她儿子多次提醒她去看病，张兰却一直没当回事，她认为是“人老了，毛病多了”。

　　张兰几年前从一家不景气的国有洗衣机厂退休，每月靠1000元的退休金生活。儿子王琪经常一大早到医院为她排队挂号，张兰觉得只是头晕，仍不愿去医院。

　　一直她从楼梯上摔下那天，张兰才到医院检查。医生说，她得了脑瘤，需要立即手术。王琪是个月薪2000元的银行职员，他省吃俭用，想方设法支付母亲的10万元医疗费。同时，他寄希望于母亲的医疗保险。

　　张兰在职时通过单位加入了“在职人员医疗保险”，每月工资的2%自动上缴到当地社保中心的个人账户中。在中国，许多老人都像张兰一样不愿看病，认为医院只是赚钱，而且看病太贵。他们往往捱到病情恶化才去医院，而这时，老人们才发现攒下的钱根本不够看病。

　　中国政府于1998年启动了关于城市职工(包括退休人员)的首轮医疗改革，单位和个人共同缴费，建立社会统筹基金和个人医疗账户，个人账户解决门诊小病，统筹基金按比例支付(住院等)大额费用。

　　退休人员免缴保险费。张兰每月除了领取退休金外，每月通过社保账户，她可以再得100元作为门诊看病费用。

　　“实际上，政府是让退休人员享受免费门诊医疗，大多数的门诊花费都能报销。”朝阳区医保中心的一名职员说。

　　然而，大额手术和住院费用仍给病人造成了很大的经济负担。因此，政府鼓励企业为职工设立单独的补充性质的医疗保险，用来支付社会医保覆盖不到的医疗开销。但张兰所在的洗衣机厂处于倒闭的边缘，不可能支付她的医药费。

　　“医保报销了我妈妈大约一半的医疗费用。”27岁的王琪说，“像脑外科手术，医保只能负担一部分费用，自己还要负担不少。”

　　“公费医疗”难以维系

　　在20世纪中国实行的计划经济体制下，张兰享受完全免费的医疗服务。她供职的单位提供几乎一切福利，包括教育、医疗、交通、住房，甚至购买生活必需品的一些票证。

　　“那时的‘单位’无所不能。”51岁的田英回忆说，“每人的生活条件相似，人们对物质没有什么太高的要求，福利很好，即使工资低，也生活得不错。”

　　这位国棉二厂有棉纺厂的退休会计还记得，她所在的棉纺厂为职工，甚至职工的子女支付手术费，“一切都是免费的”。

　　然而，她说，许多单位支撑不住“铁饭碗”式的福利开销，医疗报销单如滚雪球般越积越多。“如果你的单位很有钱，你就很幸运。”

　　那时候，财务室是单位最繁忙的办公室。职工一大早就来报销，有时排了一上午的队，会计却说，这次的钱用光了。

　　到了20世纪90年代，中国“从摇篮到坟墓”的社会福利体系弊端尽显，难以继续支撑。中国社会科学院社会学所研究员谭深注意到，公费医疗造成了巨额浪费。因为看病不要钱，很多人没病，或小病，也会到一院开各种药，然后到单位报销。

　　全民医保

　　由于沉重的医疗费用负担，中国庞大的公费医疗系统到20世纪90年代末以难以维系。于是，医疗改革开始酝酿。

　　根据国务院决定，从1998年起，城镇职工开始将工资的2%纳入个人医保账户，用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的6%。

　　谭深认为，这项改革将职工医保与“单位”体制分离，减少了企业的经济负担，有利于国有企业恢复活力。

　　然而，改革并不顺利。医疗行业的“看病难、看病贵”、医患关系紧张、医保覆盖面窄等问题仍然突出。

　　卫生部数据显示，高额医药费是导致一些家庭贫困的主要原因。中国大约有三分之一的农村居民因病返贫，45%的农村住院病人无法担负医疗费用，主动要求院。中国社会科学院的一项调查显示，中国城乡居民的医疗支出已经占到家庭支出的11.8%，超过教育和交通方面的支出，也超过发达国家居民的医疗支出。

　　国务院发展研究中心和世界卫生组织2005年的一项合作研究报告表明，中国的医疗卫生体制改革，“总体上讲是不成功的”。

　　这个报告引起关于医改方案选择的广泛讨论。医改方案还未出台，专家们仍在比较不同的方案和建议，最棘手的问题仍是筹资和管理构架。

　　今年中央政府迈出一大步，将医疗保险的覆盖面拓展至全国80%县的农村人口和几乎所有城市人口中的老年人、大中小学生及婴幼儿，也就是中国人所说的“一老一小”医保计划。

　　国家统计局统计数据显示，截至2006年底，全国13亿人中，只有1.57亿人享受医保，他们多数是城市职工和退休人员。

　　目前，卫生部政策法规司对社区医院建设规划是：政府为社区医疗服务“埋单”，社区医院为居民提供免费门诊服务。

　　根据计划，城镇非就业人员、自由职业者和私营企业人员也将逐渐纳入大病医疗保险体系。在经济发达的江苏、广东省，部分地区已实现“全民医保”，更多省份也已经制定了全民医保蓝图。

　　而在广袤的乡村，2003年开始试点的新型农村合作医疗将在2008年底前覆盖中国约9亿农村人口。来自卫生部2006年底的数据显示，目前新型农村合作医疗覆盖了50.7%的农村地区，惠及约47.2%的农村人口。去年，合作医疗筹资近214亿元，支出156亿元。

　　新型农村合作医疗要求参加医保的农民交10元，中央政府和地方政府各拿20元，建立合作医疗统筹基金，为每个农民建立一个账户，看病按比例报销。

　　2006年10月召开的中共十六届六中全会通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，提出坚持公共医疗卫生的公益性质，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。

　　“全民医保”网络包括公共卫生服务、农村合作医疗、城市社区卫生服务和公立医院管理系统。卫生部前部长高强指出，由于中国城市化水平较低，贫富差距、地域差距明显，建立城乡一致、全国统一的医保体系仍需时日。

　　卫生部相关部门表示，最终医改路线的出台还取决于有关部门比较各种方案后做出的决定，让公众参与决策过程必不可少。

（责任编辑：杨淼）