尿路感染抗菌药物的选用原则

　　抗菌药物很多，各有特点，故在应用时应扬长避短。磺胺药物的主要优点是在尿中的浓度高，耐药性小，副作用轻，能抑制阴道前庭和尿道口周围的细菌，因而减少了尿路感染再发的机会。临床实践证明，磺胺甲基异口恶唑加甲氧苄氨嘧啶、碳酸氢钠称STS法，对尿路感染常见的病原菌，如大肠杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、葡萄球菌均有较好疗效，而且其疗效较氨苄青霉素、呋喃口旦啶等高。

　　选用原则

　　（1）选用对致病菌敏感的药物：为了查明致病菌，必须在选用抗生素前先作细菌培养和药敏试验，在用过抗生素后将难以获得阳性结果。然而，上述检查至少需要 48小时后才能获得结果，在实际工作中首次用药不可能也没必要等待细菌培养结果。尿沉渣涂片找细菌，能迅速确定是杆菌感染还是球菌感染，有助于选择抗菌药物。在无上述结果时可选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素，因尿路感染大多数是由大肠杆菌等革兰氏阴性菌引起的。

　　（2）根据病变部位选择抗菌药物：下尿路感染为尿路的浅层粘膜病变，要求在尿中有高浓度的抗菌药物，如呋喃类药物、庆大霉素等。上尿路感染为肾实质深部感染，因此要求抗菌药物在尿内和血中均有较高的浓度。对于肾盂肾炎来说，最好能选用杀菌剂，迅速灭菌，从而避免肾实质的永久损害。

　　（3）避免使用肾毒性药物：抗菌药物多由肾脏排泄，故在治疗尿路感染时，应尽可能避免使用肾毒性药物。慢性肾盂肾炎病人或多或少有肾功能不全，这样抗菌药物排泄减少，在体内易蓄积中毒，进一步损害肾功能，因此选用抗菌药物时，要考虑到药物的毒性、半衰期、蛋白结合率、在体内的代谢和排泄情况以及目前肾功能状态等。

　　（4）联合用药问题：联合使用两种或两种以上的抗菌药物，以产生协同作用从而达到提高疗效的目的。联合用药的指征：①单一药物治疗失败；②严重感染；③混合感染；④耐药菌株出现。如对大肠杆菌可选用氨基甙类与第三代头孢菌素合用。变形杆菌感染可选用半合成广谱青霉素类与氨基甙类合用。耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染多选用新青霉素Ⅰ或Ⅱ与第一代头孢菌素或氨基甙类抗生素合用。绿脓杆菌感染多用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素加氨基甙类抗生素治疗。

　　广谱青霉素

　　包括氨苄青霉素、羧苄青霉素、羟氨苄青霉素等，目前以氨苄青霉素临床应用最广泛，本组药物对革兰氏阳性和阴性细菌都有杀菌作用，且肾毒性低，使用时需注意过敏反应。羧苄青霉素对变形杆菌疗效较佳，大剂量使用时对绿脓杆菌疗效较好，对大肠杆菌和其他革兰氏阴性杆菌、厌氧菌疗效亦较好。

　　头孢菌素（先锋霉素）类是高效抗生素

　　其特点有：①抗菌谱广；②对酸及各种细菌产生的β-内酰胺酶较很多半合成青霉素稳定；③其作用机理似青霉素；④药物不良反应少，毒副作用较低，引起的过敏反应约为青霉素的1/4，使用安全。第三代头孢菌素，如头孢氨噻肟、头孢哌酮、头孢三嗪噻肟、头孢噻甲羧肟等，具有抗菌谱广，对革兰氏阴性杆菌作用强的作用，部分具有抗绿脓杆菌作用。其中头孢哌酮是唯一不需要在肾衰时调整剂量的头孢菌素，血浓度高，对肾盂肾炎疗效好。

　　氨基甙类，如庆大霉素、丁胺卡那等

　　也是治疗尿感常用药物，对绿脓杆菌有效。此类药对第8对脑神经和肾脏有毒性，临床上一般不用作轻度感染的首选药。

　　喹诺酮类已发展到第三代，第一代常用于尿路感染的是萘啶酸，第二代是吡哌酸，第三代如氟哌酸、氟嗪酸、环丙沙星等。第三代喹诺酮类抗菌药抗菌谱更广，对大部分肠道杆菌、葡萄球菌和粪链球菌均有效，具有很大的发展前途。

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（实习编辑：朱燕梅）