医保新政如何长久？

　　底气哪里来？

　　每年多支出1亿，医保基金能承受么？

　　面对记者的质疑，窦进科坦言：“有压力，无风险！”他说，虽然每年多支出1亿元，但通过探索出来的严格管理制度，基本可以做到医保基金的当期平衡。同时，近年来济南医保基金每年都有近1/4的节余，即使有特殊事件发生，这些节余也足以应对。“这就是济南医保新政的底气。”

　　据悉，济南的医保缴费与全国持平，待遇却较高：门规病种一增再增，现已达到35种（规范病种达到51种），为全国最多；最高支付限额和大额医疗费救助达27.7万元，为全省最高；统筹基金报销比例达70%，高于全省平均水平5个百分点。这样怎么还能够产生大量节余呢？

　　窦进科说，这与济南医保基金日常有效运行有关，同时也要归功于济南医保有层次的逐步推开。

　　他解释说，在济南建立医保之初，看病难、看病贵的苗头已有所显现，大家朦胧地意识到，“全民医保”是条路子。但在启动之初都放进来是不现实的。“先把好的企业纳进来！”这一决定为医保基金打了一个好的底子。

　　四大指标保长久

　　不断扩面，越来越多的老百姓得到越来越多的实惠，可如何既保证较高的待遇，又维持医保基金的健康运行呢？

　　在医保新政的新闻发布会上，记者曾问到这一点，但那时的回答并没有让记者满意。这一次，窦进科没有再回避记者的问题——“关键是紧紧抓住和医院结算这个牛鼻子。”

　　窦进科给记者列出了这样几个粗略的公式：

　　人均费用×参保人数×住院率×（1+转院率）=医疗费

　　人均费用×参保人数×住院率×（1+转院率）×个人自负率=个人负担

　　医疗费－个人负担=医保基金支出

　　“你看，要降低个人负担、同时控制医保基金支出，就要严控人均次住院费用、住院率、转院率和参保人员自负比率四大指标。”

　　窦进科说，每年市劳动和社会保障局都根据上年医保运行及对医疗机构等的调研，重新核定各医保定点医疗机构的人均住院定额、关注全市住院率指标、考核各定点医疗机构转院率。这些，都有极具体的考核方式，如15天内同一病种原则上不能重复住院等。

　　“这样，医院权衡利益得失，就不能再任意忽悠患者住院，或是一句‘我治不了了’，就把大病号推出去，套取定额。”想出这样的招，窦进科很得意。

　　据悉，2006年，济南市参保职工平均住院费为10010元，低于同期社会人员11300元的平均水平；平均住院费增幅为9.8%，低于同期社会平均工资增长幅度10.4%的水平；参保职工个人自负比例由31.9%下降到31.4%，低于全省平均水平（35.7%）4.3个百分点；医保投诉率由1.4‰降低为0.4‰，就医满意率由上年底的85.6%上升到当前的90.5%。

　　突破“五险合一”

　　医保基金运行得再好，医保待遇提高得再多，归根结底，也得参保才能享受。一直以来，全国社保系统推行的都是“五险合一一并征缴”，其中，养老保险占比最大，对于困难企业形成很大负担，相对而言，医保的缴费比例没有那么高，又是当期缴费、当期受益，很多企业反映“我们能不能先把医保缴上，先解决职工看病问题？”

　　这样的愿望在以前，没有人敢满足。

　　济南的现状不容忽略：工业体制的转轨，形成了诸多的破产关闭企业，还有很多困难企业，职工入不了医保，因病致贫、因病返贫现象普遍。

　　窦进科告诉记者，其实医保是一个标准的保险池，只要做到严格监控、科学管理，防止医院巨额骗保，使可以实现收支平衡。济南的经验表明，还可以形成较为可观的节余。

　　在争议中，济南医保毅然决定：基本医疗保险政策向困难群体倾斜！分管市长先后几次召集劳动保障、国资委、财政等部门负责同志，专题研究国有（集体）破产（含关闭和清算退出）企业退休人员和特困企业参加基本医疗保险问题，制定实施意见，突破“五险合一”！

　　破产关闭企业确无缴费能力的，由政府出资解决参保问题。

　　代价是什么？当期基本平衡，也就是说，不再有大量结余。

　　换来了什么？困难职工说“医保终于把我保”。社会的和谐才是最重要的！

　　据悉，济南医保还将探索如何利用以前的节余基础延伸医保、扩展待遇，开展预防性的全民查体以及康复型治疗都在考虑之中。此外，大家关心的城镇居民参保也将在今年展开调研。

（实习编辑：秦珍）