心绞痛诊断常出现误区分析

　　以往临床上根据心电图出现病理性q波，st段移位及t波改变，心绞痛诊断误区将心肌梗死分为急性期、亚急性期和阵旧性心肌梗死三个时期，但近年来发现，在本病早期多不能显示心肌梗死的典型心电图变化，往往只有st-t改变，其中st段抬高是急性心肌梗死(ami)的最早期心电图表现之一，st段抬高特性和呈规律性演变过程是诊断ami的重要标准。为此，本文论述ami时各种形态st段抬高特性和易发生诊断的误区，以冀提高急性心肌梗死心电图识别能力，使之及时诊断，早期治疗。

　　急性心肌梗死时，心电图上出现st段抬高可呈不同形态异常，如新月形(scoope appearance)，弓背形(dome shaped)、斜直形(obliquestraightening patterns)及墓碑形(tombstoning)和巨r波形(giant r waves)。在具体判断时应注意抬高幅度、形态并结合t波的改变综合分析。

　　一、新月形st段抬高(一)心电图表现特性新月形st段抬高，心绞痛诊断误区亦称st段凹面向上形抬高(upwardconcavestelevation)。此型心电图改变可持续数小时至数周，抬高幅度1mm~10mm，常伴有对应导联的st段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。其原因与引起st段抬高的损伤电流有关，为一种心电现象，即是真正的对应性改变。但近年来经冠脉造影和放射核素扫描研究发现在对应性变化的区域存在着心肌缺血，如急性下壁心肌梗死患者伴有前侧壁对应性st段下移者，2周内冠脉造影发现梗死面积大，多数患者伴有左前降支病变和前壁缺血。前壁梗死患者伴有下壁导联st段下移者半数以上梗死面积较大和多支血管病变，死亡率高。

　　(二)判断误区此型st段抬高是急性心肌梗死最常见心电图改变，敏感性很高，但特异性不强，有许多情况可呈现此型心电图变化，诸如急性心包炎，早期复极综合征，机体低温，电击复律术后，颅内出血，高钾血症。此外，左室肥厚及左束支阻滞可见右胸导联st段抬高。急性心肌炎(右胸导联)、原发性肥厚性心肌病(胸前导联)、肺原性疾患(右胸导联和下壁)的st段抬高，心绞痛诊断误区偶见完全性右束支阻滞的终末r波酷似st段抬高。在具体判断st段抬高的病理意义时，尚需排除心电图描记基线不稳定及电极接触不良所致的人工伪差。

　　此型心电图表现最容易与急性心包炎和早期复极综合征混淆，应特别注意鉴别二、弓背形st段抬高(一)心电图表现特性弓背形st段抬高是ami早期常见的一种类型，系指st段上凸升高形似弓背形(图1-b)，抬高的st段下行时又平滑移行于t波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线(monophasiccurve)。

　　(二)判断误区此型st段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性st抬高、室壁活动障碍时的持续性st抬高及偶见高血钾时右胸导联st段弓背形抬高等。

　　1.变异性心绞痛(prinzmetals variant angina)变异性心绞痛是心绞痛一种变异，可表现为st段抬高酷似ami。然而，st段抬高持续时间短暂，一般于心绞痛发作消失后，ecg很快地恢复正常，罕见超过一小时者，且不出现病理性q波及t波变化，血清酶正常。倘若心绞痛发作后数小时仍有持续性t波高耸伴st段抬高，则应考虑演变为ami的有力佐证。变异变心绞痛一过性st段抬高系反映着可逆性非梗死性穿壁性心肌缺血，冠脉造影证实为冠脉痉挛所致。冠脉痉挛可累及单支或多支血管，ecg表现能估测受累的冠状动脉，如v2~v3导联st段抬高，高度预测左前降支冠脉痉挛;ⅱ、ⅲ和avf导联st段抬高，显示右冠状动脉或左旋支冠脉痉挛，而v5~v6导联st段抬高则缺乏特征性定位能力，三条主要冠脉的分支痉挛均可有此表现。

　　2.室壁运动障碍(ventricular wall motion abmormalities)心肌梗死后持续性st段抬高意味着室壁运动异常或室壁瘤形成，特别易见于前壁心肌梗死。据统计在左室壁活动严重障碍者约40%~65%出现持续性st段抬高。心肌梗死后持续性st段抬高预测左室壁瘤形成具有高度特异性，但敏感性不高，有时，胸前导联电极位置轻微改变可显示出明显st段抬高，如在常规电极位置描记v5导联st段几乎处在等电位线，而高一肋间描记v5导联则出现st段抬高，显示室壁瘤心电图表现。

　　3.偶见，高血钾时右胸导联st段呈弓背形抬高易误诊为前间壁心肌梗死，但其他导联t波高尖有利于高血钾诊断，可资鉴别。

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（实习编辑：李杏）