挫败“坏胆固醇”的阴谋

　　挫败“坏胆固醇”的阴谋：所有他汀都一样吗?

　　各种他汀在降低LDL-C的水平方面有细微的差异， 在减少事件的效果方面是否有明显差异呢? 然而令人遗憾的是，目前尚无大规模的随机对照研究，来比较类似剂量的他汀的临床疗效。

　　一项新的研究提示他汀这一整类药的临床疗效是相同的。在一个包含了5种常用他汀的回顾性研究中，该研究的主要研究者，加拿大蒙特利尔健康中心的Dr. Louise Pilote发现每一种他汀对急性心肌梗死后病人的二级预防效果没有区别。该研究发表在《加拿大医学会杂志》2005年4月版上。

　　临床试验已经证实他汀对急性心梗后的益处，但不同的他汀在类似剂量下对降低复发心梗和死亡的效果是否相同仍不清楚。PROVE-IT TIMI-22研究是第一个比较两种他汀预防心血管事件和死亡的研究。虽然该研究显示更低的LDL-C水平能带来更多的保护，以减少ACS病人的死亡和心血管事件，但却不是两种药物之间相当剂量的比较。

　　Dr. Louise Pilote指出，他们想知道是否某种他汀在心血管事件的硬指标上优于其他他汀，因为现在内科医师们总是更倾向于处方阿托伐他汀(Lipitor)。Pilote说：“当我们开始这项研究时，Lipitor的市场营销势头正猛，人人都在处方这个药……医生们普遍认为阿托伐他汀是降脂治疗效力最强的药物。”

　　为了评价不同他汀的效果，研究者展开了一项包含5种他汀——阿托伐他汀(Lipitor)，普伐他汀(Pravachol)，辛伐他汀(Zocor)，洛伐他汀(Mevacor)和氟伐他汀(Lescol)的回顾性队列研究。临床数据来自于加拿大三个省的数据库，研究者找出18 637例在急性心肌梗死出院后90天内处方中用了一种他汀的患者，所有使用不同药物的患者没有基线的人口统计学和临床上的差异。

　　研究人群中共有2924例患者发生心肌梗死或死亡。将阿托伐他汀作为参照药，对急性心肌梗死和死亡的联合终点计算其修正风险比，结果显示每种他汀的疗效是相同的。如果单独把死亡作为观察终点、调整统一最初的日剂量或排除后来换药或停用他汀的患者之后，这些都没有使研究结果改变。比起服用其他他汀的患者，洛伐他汀组患者似乎有更高的心肌梗死复发和死亡的危险(表1)，但是差异没有统计学意义。通常以为的“非强效型”他汀——氟伐他汀在该研究中的出色表现确实令人惊讶，这说明一些先入为主的观念经常是不可靠的。(表1 他汀类药物伴随任何原因急性心肌梗死复发和死亡的校正风险比)

　　Dr. Louise Pilote总结说：“实际上，他汀的作用机制非常相似，阿托伐他汀以所谓“效果更强”来促销，但是并非所有的病人都需要强效他汀。多数病人的LDL-C只是轻中度的升高，不需要强烈的降脂治疗。如果你强调用10mg阿托伐他汀会使LDL-C降低30%，而服用其他他汀只降低20%或更少，这是个很好的促销手段。所以很多医生选择了阿托伐他汀。但是这并不意味着对长期生存率的效果就一定更好。”

　　该研究结果也证实了许多心脏科医生所担心的——就是很多加拿大患者没得到应有的他汀治疗。在三个省的队列中明确诊断的56000例急性心肌梗死患者，只有33%在出院90天内接受了他汀治疗。就每日剂量的分布来看，多数病人都服用的是低剂量。服用阿托伐他汀的患者中，只有0.5%处方是80mg。目前普遍认为他汀还有降LDL-C以外的作用，基于这点也许能将某种他汀与其他他汀区分开来。但似乎这些作用即使存在，也不能转化为本研究中的二级预防益处。

　　不列颠哥伦比亚大学的Dr. James Wright在该研究的述评中指出：“这是一个重要的以人群为基础进行分析的队列研究，它可以指导临床医生降低医药费用。这些证据给医生们一个机会，减少病人和医疗保健系统的开销，同时仍能取得最佳的治疗效果。”