房颤患者如何使用新型口服抗凝药？搞懂7个问题

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2020-01-09 00:51:15医脉通

　　对于需要进行抗凝治疗的房颤患者，新近发布的国内外指南均建议优先选择非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC，又称新型口服抗凝药）。临床中，应该如何使用这类药物呢？

　　哪些房颤患者可选择NOACs？

　　1. 具有危险因素的非瓣膜病房颤患者

　　对于非瓣膜病房颤患者，指南建议，在抗凝药物选择中，如无禁忌证，可首选NOAC。已经应用华法林的患者，若TTR不能维持在较高水平，或患者倾向于NOAC，在没有禁忌证的情况下，可改用NOAC。

　　2. 部分瓣膜病合并房颤患者

　　自体主动脉瓣狭窄或关闭不全，三尖瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全患者合并房颤亦可应用NOACs。应根据CHA2DS2-VASc评分确定是否需要抗凝。

　　此外，NOACs原则上不可用于严重肾功能不良的患者。 NOACs不同程度的经肾脏排泄，因此所有NOACs的临床试验均未入选严重肾功能不良（肌酐清除率≤30 ml/min）的患者。

　　临床可选择的NOACs有哪些？

　　目前NOACs分为Ⅹa抑制剂和直接凝血酶抑制剂。在非瓣膜病性房颤血栓栓塞预防中，经过临床试验取得循证医学证据并在欧美国家获得批准的药物有直接凝血酶抑制剂达比加群酯，Ⅹa抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。

　　达比加群酯、利伐沙班、艾多沙班均已获得我国食品药品监督管理局的批准，用于非瓣膜病房颤的血栓栓塞预防。

　　起始用药和剂量选择，有哪些要点？

　　应根据患者的具体情况确定是否使用NOACs及其种类，按照CFDA批准的适应证使用。用药前应进行必要的检查，特别是血常规、凝血指标和肝肾功能，计算肌酐清除率（CrCl）。

　　应使用NOACs在房颤抗凝临床试验中所证实的有效剂量，即达比加群酯每次150 mg bid或每次110 mg bid，利伐沙班每次20 mg qd，艾多沙班每次60 mg qd。

　　以下情况应考虑使用低剂量：

　　①对高龄（>80岁），或CrCl 30~49 ml/min，或出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群酯应使用每次110 mg bid。

　　②对CrCl 30~49 ml/min，或出血评分高者，利伐沙班应使用每次15 mg qd。

　　③对CrCl 30~50 ml/min、体重≤60 kg、合用强P-糖蛋白抑制剂者，艾多沙班应使用每次30 mg qd。

　　④其他出血高危的患者。

　　⑤因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。

　　如何与其他抗栓药桥接或转换？

　　1.使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用NOACs，肾功能不良者可延迟数小时。

　　2.使用低分子量肝素者，可在下次应该用药时换用NOACs。

　　3.使用华法林者：停用华法林后，若INR<2.0，可立即换用NOACs；INR 2.0~2.5，最好第2天给药；INR>2.5，应监测INR变化，待INR<2.5后按上述办法换药。

　　4.使用口服抗血小板药物者，可直接换用NOACs。

　　漏服或误服药物怎么办？

　　如果发生漏服，每日2次用药的药物漏服6 h以内，应该补服前次漏服的剂量，对于高卒中风险和低出血风险的患者，补服药物可延长至下次计划服药时间。每日1次用药的药物漏服12 h以内，应该补服前次漏服的剂量。对于高卒中风险的患者，超过12 h也可补服。

　　如果忘记是否已经服用，每日1次的药物，若出血风险较低或栓塞风险较高（CHA2DS2-VASc≥3），可再服1次，以后按正常服用。若出血风险较高或栓塞风险较低（CHA2DS2-VASc≤2），可下次按正常服用。每日2次的药物下次按常规时间和剂量服用。

　　如果不慎服用了2倍的剂量，每日1次的药物可按原计划在24 h后继续服用原剂量；每日2次的药物，停服1次，在24 h后开始按原剂量服用。

　　怀疑药物过量时（患者服用过高剂量时，或并发如急性肾功能不良，或服用已知存在药物相互作用的药物的情况时），凝血试验有助于确定药物过量的程度和潜在出血风险。正常的活化部分凝血活酶时间（aPTT），可排除高浓度的达比加群酯；正常PT也可排除极高浓度的利伐沙班和艾多沙班。考虑到NOACs相对较短的血浆半衰期，在无出血的情况下，大部分病例可采取等待观察的方法。

　　对新近发生的急性药物过量（尤其是≤2 h），活性炭（成人标准使用剂量30~50 g）有助于减少吸收，任何NOACs均可考虑使用。如药物过量伴出血，见出血处理章节。

　　特殊情况下，如何进行监测？

　　服用NOACs不需常规进行有关凝血的实验室检查。但若发生严重出血、血栓事件，需要急诊手术，肝肾功能不良，怀疑药物相互作用或过量服用时，可进行相应检测。服用达比加群酯者，aPTT>2倍正常上限，说明出血风险增加。

　　对肾功能正常者每年进行一次血常规和肝肾功能检查，如果肾功能受损（CrCl≤60 ml/min），监测频率应该增加（例如，通过将CrCl除以10即得到肾功能监测的最小频率，以月为单位）。

　　对于有额外危险因素的患者（如高龄、虚弱、多重合并症等），肾功能监测频率亦应增加，并根据肾功能改变对剂量做相应的调整。

　　对于使用达比加群酯或艾多沙班的患者，由于主要通过肾脏清除，监测肾功能尤为重要。

　　急性疾病（如感染、急性心力衰竭等）对肾功能常会有短暂影响，在这种情况下应重新评估肾功能。

　　发生出血时，如何处理？

　　应用NOACs时发生出血首先应该：（1）询问末次NOACs服用情况；（2）评价血肌酐（肌酐清除率）、血红蛋白等；（3）快速评估凝血功能，包括血药浓度（若可行）。

　　根据出血情况，分别采取不同的处理办法：

　　1. 少量出血

　　★延缓或暂停下次剂量