《高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识》解读

　　专家介绍：

　　李虎

　　医学博士

　　南京大学附属南京鼓楼医院心血管内科副主任医师。

　　江苏省医学会心血管分会高血压学组委员，江苏省医学会心血管分会高血脂学组委员。

　　主要研究方向为临床血脂学以及临床高血压学。目前发表SCI及统计源期刊论文二十余篇，主持及参与国家自然科学基金及省部级课题多项。

　　中华人民共和国七十年大庆之际，全国人民张灯结彩，欢欣鼓舞。当看到威武雄壮的阅兵方阵通过天安门城楼的时候，无数人民群众流下了激动的泪水，祖国强大了，人民幸福了，这美好的生活怎么也过不够，待到祖国母亲百年盛典又该是怎样的辉煌！可是老百姓怎样才能拥有更加健康长寿的身体呢？《高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识》给大家提供了一条切实可行的途径。

　　我们必须认识到伴随着我国经济水平的高速发展与医疗卫生条件的改善，我国主要疾病负担的病种构成已发生本质性转移，以脑卒中与缺血性心脏疾病为主的心血管病高居我国致死性疾病首位。伴随着我国人口老龄化的进一步增多，心血管病势必在未来对我国形成巨大的负担与冲击。我国约有２．４５亿高血压患者，庞大的患病基数使其成为我国主要心血管病危险因素。

　　已有研究显示：高血压患者如合并血脂异常、吸烟、肥胖、糖代谢异常等危险因素，心血管病发生与死亡风险倍增，单纯降压治疗对于高血压患者的心脑血管病风险管理存在局限性。心血管终点与血压达标关系的奥美沙坦大型研究亚组分析结果指出，即便血压控制良好的患者，其心血管病风险仍随着低密度脂蛋白胆固醇水平分层的升高而显著增加。因此，以降压为基础，进行多重危险因素综合干预已成为我国心血管病防控体系的重要组成部分。

　　２０１２－２０１５年中国重要心血管病患病率调查［１２］显示，人群筛查的高血压患者中合并至少一种血脂异常的患者占４１．３％，合并高总胆固醇、高三酰甘油、高ＬＤＬ－Ｃ和低ＨＤＬ－Ｃ血症的患者分别占９．９％、１８．０％、７．８％和２０．６％。我国高血压与血脂异常合并发生率高，危险因素越多的高血压伴高血脂症患者更应积极地管理危险因素，特别是血压和血脂的达标。然而全国大型调研结果呈现出的高血压与血脂异常管理的现状均不容乐观。高血压合并血脂异常人群的血脂异常控制率仅为6.5%。高血压和高血脂狼狈为奸，直接导致了我国的心脑血管病节节攀升，迟迟不能进入拐点，严重威胁人民的身体健康。因此，基于我国高血压与血脂异常（以高总胆固醇血症为主）的高伴发率，以及高血压、血脂异常的低治疗率、低控制率，提升高血压患者血压、血脂双达标率是一项意义重大且艰巨的任务。如何才能打破这个恶性循环？

　　只有实现高血压和高血脂的双重管理，才能长缨在手缚苍龙。高血压与高胆固醇血症既有独立的致病机制，又存在一定的相互作用，共同促进动脉粥样硬化的发生与发展。ＡＳ是高血压患者发生心脑血管病及事件的病理基础，而ＡＳ与血管内皮损伤、动脉硬化、炎症、脂质沉积等多种病理生理机制有关。高血压与高胆固醇血症既有独立的致病机制，又存在一定的相互作用，共同促进ＡＳ的发生与发展。持续性高血压可导致血流紊乱，剪切力增加，导致内皮功能异常与氧化应激加剧，造成内皮损伤与炎症反应。此外，随着年龄增长，在高血压的作用下，动脉弹性下降，血管僵硬度增加，可进一步加剧内皮功能异常、氧化应激与炎症反应。诸多机制可促进致动脉粥样硬化性心血管病的重要物质ＬＤＬ－Ｃ 在血管壁的沉积。沉积在内皮下的ＬＤＬ－Ｃ可被氧化为氧化型低密度脂蛋白，被巨噬细胞吞噬，后者成为泡沫细胞，进一步介导内皮炎症反应与氧化应激。此外，高血压尚可导致内皮损伤与动脉硬化，使内皮对ＬＤＬ－Ｃ 穿透与再摄取能力增强。因此，在高血压、高胆固醇血症的相互作用下，ＡＳ病变不断进展，最终由亚临床状态进展为具有临床意义的ＡＳＣＶＤ。

　　针对高血压和高胆固醇血症在AS发生与发展中的机制和相互作用，联合干预对延缓疾病进展和降低心血管相关事件发生风险具有积极意义。降压和降脂都是硬道理，只有两手抓，两手都要硬，才能降服病魔，造福人民。那么怎样的管理才是最好的管理？

　　他汀和钙拮抗剂的联合可能是目前最好的联合管理策略。研究证实！钙拮抗剂与他汀类药联用，可在诸多层面包括药理学、病理生理学和临床治疗中间终点等多项指标中产生协同获益。他汀类药可上调血管平滑肌L型钙离子通道，后者为钙拮抗剂的作用靶点，因而他汀类药与钙拮抗剂联用后可发挥协同降压作用。此外，氨氯地平与阿托伐他汀对于LDL-C引起的血管内皮一氧化氮释放减少具有协同上调作用，同时抑制氧化应激与炎症反应，逆转AS。

　　迄今为止最为代表性的针对高血压患者的降压、降脂治疗研究———ＡＳＣＯＴ纳入１９　３４２例无心血管病，但合并至少３项心血管病危险因素的高血压患者，接受氨氯地平／培哚普利或阿替洛尔／苄氟噻嗪降压治疗，平均随访５．５年，结果显示，氨氯地平／培哚普利治疗组与对照组相比，血压进一步降低２．７／１．９ｍｍ　Ｈｇ，全因死亡风险降低１１％，心血管病死亡风险降低２４％。其中１０３０５例患者在降压治疗基础上随机接受１０ｍｇ阿托伐他汀或安慰剂治疗，计划随访５年。ＡＳＣＯＴ降脂分支研究（ＡＳＣＯＴ－ＬＬＡ）提前结束，中位随访时间３．３年。结束随访时，与安慰剂组相比，阿托伐他汀组ＬＤＬ－Ｃ水平降低１９％，主要心血管复合终点［非致死性心肌梗死与致死性冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）］风险降低３６％，致死性与非致死性脑卒中风险降低２７％，总心血管事件风险降低２１％，总冠状动脉事件风险降低２９％。氨氯地平联合阿托伐他汀较氨氯地平联合安慰剂冠心病相对风险降低５３％，而阿替洛尔联合阿托伐他汀与联合安慰剂比较，冠心病相对风险的差异无统计学意义，提示降压、降胆固醇的协同获益与治疗方案的选择有关。在ＡＳＣＯＴ－ＬＬＡ结束后，研究者又进行了２年的延长分析，期间尽管有部分安慰剂组患者转而接受他汀类药治疗，但早期他汀类药治疗组较安慰剂组的主要终点风险保护效应依旧存在。２０１８ 年发表的ＡＳＣＯＴ　Ｌｅｇａｃｙ对ＡＳＣＯＴ研究中的８５８０例英国患者群体进一步随访至１６年，发现虽然研究干预早已中止，但曾接受氨氯地平／培哚普利治疗组的患者较对照组冠心病死亡和心血管病死亡风险仍显著降低２４％和２１％，曾接受他汀类药治疗组的患者心血管病死亡风险仍较安慰剂组低１５％。

　　此外，２０１５年高润霖教授等对于全国１５个省市约３万例患者的数据进行预测分析发现，假设全部人口均可接受治疗，预测在２０１６－２０３０ 年，控制ＬＤＬ－Ｃ每年可防止４５万～８５万例急性心肌梗死、３５万～７０万例脑卒中和１５万～３０万心血管病死亡。优化降压治疗可每年避免６０万～１００万例急性心肌梗死、１２０万～２００万脑卒中和３５万～６０万例心血管病死亡。如血压和血脂同时控制，每年可避免１００万～１６５万例急性心肌梗死、１４０万～２５０万例脑卒中和４５万～８５万例心血管病死亡。可见血压血脂同时管理对于人群中主要心血管事件具有显著的预防作用。

　　高血压合并高血脂症的降压药物选择原则是什么？高血压合并危险因素患者的降压治疗应根据患者不同的危险因素及合并症选择适合患者个体的降压药物，《中国高血压防治指南（２０１８年修订版）》建议：优先选择长效降压药物，以有效控制２４ｈ血压，更有效预防心脑血管并发症发生。降压、降胆固醇联合治疗时降压药物的具体选择，需要综合考虑以下因素：一方面是根据高血压合并高胆固醇血症患者临床特征，以及是否采用以单片复方制剂为基础的联合方案；另一方面是降压药物与降脂药物之间的相互作用。

　　基于高血压合并高血脂及多重危险因素患者发生动脉硬化和ＡＳ的风险较高，并存在较高的ＲＡＡＳ 的激活，此类患者优先推荐钙拮抗剂和ＲＡＳＩ，尤其是长效制剂。可用于高血压患者的降胆固醇药物　包括他汀类药（阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀等）、血脂康、胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）。在钙拮抗剂联合ＡＣＥＩ的终点试验中ＡＳＣＯＴ研究提供了较好的氨氯地平联合培哚普利＋阿托伐他汀的联合治疗的阳性证据。

　　实现血压血脂的双达标是ASCVD防治的关键。ＡＳ是高血压患者发生心脑血管病的重要病理基础，高血压与高胆固醇血症在其中发挥着重要作用，故针对高血压、高胆固醇血症两类驱动ＡＳＣＶＤ的危险因素进行干预对于延缓疾病进展、降低心血管相关事件发生风险具有显著积极意义。只有双管齐下，强调双达标，才能真正实现血压血脂的双重管理，降低心脑血管病事件风险，护卫人民群众的身体健康，再迎祖国母亲的百年盛典！