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单药治疗 or 联合用药,降压治疗谁更胜一筹?专家解答来了!

2019-09-03 00:54:27医学界A+


  好的研究永远是来自临床未解决的问题。

  8月31日-9月4日,2019年欧洲心脏病学会(ESC)年会在法国巴黎隆重举行。在开幕日当天,来自顶级学府-伦敦大学学院的Bryan William教授以高血压为主题,围绕临床实际问题,结合自身的实际经验,分享了高血压药物治疗的最新进展。

  Q1

  β受体阻滞剂是否应该退居二线?

  β受体阻滞剂是高血压治疗的经典五大类药物之一,但是近年来围绕β受体阻滞剂在高血压治疗中的临床价值,却存在颇多争议。对此Bryan William教授认为:解决这一纷争的关键是,β受体阻滞剂能否达到其他降压药物的同等心血管获益。

  2016年《柳叶刀(The Lancet)》发表了一项荟萃分析,纳入123项临床研究,共计6123815名受试者,结果显示,在主要心血管事件方面和全因死亡方面,β受体阻滞剂剂显著劣于其他四类降压药物(RR值分别为1.17和1.06)。

  因此Byran William教授认同欧美指南的建议,认为β受体阻滞剂不应作为一线选择,建议血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、利尿剂和钙离子通道阻滞剂(CCB)应是现代高血压治疗的核心药物,并介绍了以这四类核心药物为基础的降压治疗方案。

  Q2

  降压起始单药还是联合?

  研究显示,70%以上的高血压患者需要2~3种降压药物联合治疗才能血压达标。因此,在临床实践中,我们就面临着单药阶梯治疗和起始联合治疗这两种治疗策略的抉择,那么这两者孰优孰劣呢?

  对此,Bryan William教授引用了2019年《高血压(Hypertension)》上的一项系统综述来进行论述。

  该荟萃分析纳入了33项临床研究,共计13095名受试者,比较了标准剂量单药和不同剂量联合药物(小剂量-标准剂量)作为起始选择的有效性及安全性,结果显示,不同剂量联合药物能更有效地提高血压控制率,且并不增加因药物不良反应所致的停药事件。

  因此Byran William教授认为,对于大多数高血压患者而言,起始联合治疗是安全而又合理的选择。

  Q3

  起始联合应复方制剂还是自由组合?

  在临床实践中,我们决定起始联合治疗时,又会不得不面对下一个问题:自由组合还是单片复方制剂?Bryan William教授对此的答复道:单片复方制剂能更好地改善药物依从性和临床预后,同时能降低患者经济成本。

  一项前瞻性队列研究,共纳入了13350例≥66岁老年患者,随访5年,ITT分析显示,单方复方制剂较自由组合能明显提高依从性(P<0.01)和降低主要终点事件风险(P<0.01)。

  所以Byran Willian教授赞成起始联合治疗应首选单片复方制剂。

  Q4

  难治性高血压(RH)的第4种选择:螺内酯可乐定?

  RH是指在改善生活方式的基础上,应用合理联合的最佳及可耐受剂量的3种降压药物(包括利尿剂)后,在一定时间内(至少>1月)药物调整的基础上血压仍未控制,或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制的一种特殊的高血压。

  开始的三种药物选择并无争议(ACEI/ARB+利尿剂+CCB),问题是谁才是最合适的第4人?对这个常见的问题,Byran Willian教授介绍了ReHOT研究。

  ReHOT研究是一个多中心随机试验,旨在比较螺内酯与可乐定两者对RH的疗效。该研究从招募的1597名患者中筛出187名RH患者,被随机分配到螺内酯治疗组(12.5-50 mg QD)或可乐定治疗组(0.1-0.3 mg BID),进行为期12周的治疗。

  主要终点是在办公室(<140/90 mmHg)和24小时动态血压(<130/80 mmHg)的血压监测期间的对血压的控制。次要终点包括每种方法的血压控制和血压的绝对降低情况。结果表明:可乐定在RH患者中并不优于螺内酯,总体控制率很低(≈21%),但是螺内酯的血压降幅有降低趋势。

  因此,Byran Willian教授认为螺内酯应是RH中首选的第4种降压药物。

  此外,在短短的20多分钟演讲中,Byran Willian教授还简单介绍了“原发性醛固酮增多症的新疾病谱”、“第三代非甾体类醛固酮受体拮抗剂”及“多药联合对心血管事件的防治价值”等前沿内容。

  总   结

  Byran Willian教授以详实的临床数据,介绍了高血压治疗中应当如何合理决策以及背后更深次的循证证据,让大家知其然更知其所以然,更重要的是传递出一种理念——好的研究永远是来自临床未解决的问题, 而这更值得大家深思。



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