南医三院周滔解读RSD治疗顽固性高血压

　　问：肾脏交感神经与高血压有什么关系？

　　周滔主任：交感神经过度兴奋一直被认为是高血压发病的基础环节。大量的动物实验已经证了实交感神经系统对血压的影响。临床研究也发现交感神经的兴奋程度与患者的血压水平呈正相关。其中，肾脏交感神经系统，特别最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作用。肾脏交感神经上起自胸椎10，下至腰椎1，随肾动脉进入肾脏，主要分布于肾血管外膜。肾脏交感神经在血管紧张素Ⅱ诱导的高血压中起重要作用。肾交感神经射频消融术后血中儿茶酚胺浓度明显下降。在不同高血压模型的实验中均观察到去除双侧肾脏交感神经可以明显降低血压，其共同机理可能就是通过去除肾脏交感神经降低血中儿茶酚胺浓度。另外，大量动物实验还发现阻断肾脏交感神经传出神经不仅对血压，而且对慢性交感神经活动过度引起的器官特异性损伤有积极影响。

　　问：什么是肾交感神经射频消融？

　　周滔主任：2009年4月，Krum等报道了经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的新技术。该方法通过射频消融术切断肾脏交感神经，且不影响其他腹部、骨盆或下肢神经支配，达到了在降压的同时避免严重并发症的目的。

　　该研究中患者的入选标准：已用3类降压药(包括利尿剂)治疗，但患者收缩压仍≥160mmHg，或证实对药物治疗不能耐受。肾小球滤过率≥45mL/(min·1173m2)。

　　排除标准：继发性高血压，1型糖尿病，肾血管异常。

　　手术方式是通过将治疗导管植入双侧肾动脉，然后用≤8周的射频能量断续消融各2min，消融部位为肾动脉内沿轴向旋转分割的6个区域内。在消融期间，由导管系统监控尖端温度和阻抗，根据预定公式改变射频的发射量。患者在射频治疗前和治疗后15～30d接受同位素稀释法测定双侧肾脏交感神经的去甲肾上腺素释放量，结果显示，治疗后去甲肾上腺素释放量平均降低47%，证实了射频消融对肾脏交感传出神经的去神经效应。术后随访发现，手术的降压效果在第1月就很明显，第3月时更加明显，一直持续到以后的多次评估，治疗后1、3、6、9、12月的血压分别下降14/10、21/10、22/11、24/11和27/17mmHg。目前观察尚未发现明显的并发症。该研究表明：经皮导管肾脏交感神经射频消融术操作简单，并发症少，能使顽固性高血压患者血压显著而持续降低，是一种新颖、简单、有效的治疗顽固性高血压的方法。

　　问：肾交感神经射频消融有什么不足？

　　周滔主任：目前经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压仍处于临床探索阶段，Krum的研究本身也存在着某些不足：

　　1、该研究侧重于新技术报道，其样本量不足且没有设立对照组，研究中仅部分患者采用了动态血压作为疗效的判断指标，没有去甲肾上腺素等指标的检测。

　　2、研究中的入选标准过于简单，没有排除假性高血压、白大衣高血压等。

　　3、是否所有顽固性高血压患者都适合接受该手术治疗还不清楚。虽然肾交感传出和传入神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作用，但部分学者认为这并不适用于所有高血压患者。

　　4、研究中尚缺乏对安全性的长期随访。尽管有以上不足，但采用介入手段选择性切除交感神经无疑为顽固性高血压的治疗提供了非常好的思路。

　　经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压尚需要开展很多研究工作。主要是其疗效及安全性需要前瞻性随机临床试验验证，其次是手术适应证的筛选，除了顽固性高血压外，血浆血管紧张素Ⅱ、心钠素、脑钠素、醛固酮等临床检验指标是否可纳入适应证尚待进一步研究。最后是其禁忌证的筛选及副作用的处理，这些都需要大量的动物实验及临床试验来进一步的研究和发现。虽然该方法不能作为顽固性高血压的一线治疗，但可以作为药物疗法的有益补充。我国目前心血管的介入治疗已非常普及，广大介入医师也熟练掌握了射频消融技术，如果该治疗方法被证实有效且具有良好的安全性,将有着广泛的应用前景。

　　专家介绍

　　周滔副教授，医学博士，硕士生导师，心内科主任。在湘雅医院、湘雅二医院心内科工作十余年，对冠心病、心力衰竭、严重心律失常和高血压病的防治，特别在心脏介入治疗方面有着较为丰富的经验。主攻方向：心脏介入、心律失常和高血压射频消融术。

（责任编辑：林晓 通讯员：邓爱文）