核苷(酸)类似物的停药标准

　　核苷(酸)类似物抗病毒大大减少了肝硬化的出现和肝癌的发生，当然也有一些患者担心长期用药会出现药物的不良反应，病情刚得到控制后，会擅自停药，这种做法有弊无利，擅自停药会使慢性乙肝再次复发，修复的肝脏再次破坏，导致病情加重。

　　核苷(酸)类似物疗程较长

　　现在大多数慢乙肝患者是儿时就感染乙肝病毒所致，这种感染可发生在胎内，常见于分娩过程中，也可于产后3年内。由于婴幼儿的免疫系统尚不成熟，乙肝病毒感染肝细胞后机体不能识别，认敌为友而容忍其在机体中存在并复制，这种现象医学上称免疫耐受，导致病毒在肝细胞内长期存在和复制。

　　被病毒感染的肝细胞可占肝细胞总数的10%~40%，而且新生的肝细胞又可再被病毒感染，如此，虽然机体成年后免疫系统完备，但要彻底清除这些病毒已做不到。病毒“寄生”于肝细胞内，每次清除反应(即肝炎活动)使部分肝细胞破坏，乙肝病毒被部分清除，病毒复制模板也被部分清除，但是总是不彻底，且可出现新生的肝细胞再感染，周而复始持续几十年乃至终生。

　　核苷类药物的作用主要是通过阻断乙肝病毒的DNA的复制而起到治疗的作用，并不能清除乙肝病毒复制的模板，所以核苷类药物的治疗必须长期服药。

　　核苷(酸)类似物核的停药标准

　　1、HBeAg(+)慢性乙肝患者，在间隔至少6个月的两次检查中，均出现HBeAg血清学转换和HBV DNA检测阴性，可终止治疗。

　　2、HBeAg(-)慢性乙肝患者，有相应的改变HBV DNA低于检测下限，ALT正常后，至少再巩固1年半(经过至少三次复查，每次间隔6个月)仍保持不变，且总疗程至少达到2年半者，可以考虑停药。由于停药复发率较高，可以延长疗程。

　　避免核苷(酸)类似物出现耐药性

　　1、严格掌握治疗适应证

　　对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期)，特别是当这些患者<30岁时，应当尽量避免使用核苷(酸)类似物治疗。

　　2、谨慎选择核苷(酸)类药物

　　如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。治疗中密切观察，及时检查。

　　3、治疗中密切监测、及时联合治疗

　　定期检测HBV DNA，对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗。

　　4、联合用药

　　对于替比夫定(素比伏)、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定(素比伏)联合治疗;对于未应用过其它核苷类似物者，亦可换用恩替卡韦。对于核苷(酸)类发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定(素比伏)和PEG-IFN 联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。

　　5、尽量避免单药序贯治疗

　　有临床研究显示，因对某一核苷(酸)类发生耐药而先后改用其它苷(酸)类药物治疗，可筛选出对多种苷(酸)类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。

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（责任编辑：单文贤）