广州：新农合基金征管用“三权分离”

　　由区政府向商业保险机构购买服务，委托其制定基金补偿方案，办理参合群众医药费用补偿业务。广东省广州市探索新农合管理业务社会化的做法，实现了新农合的管、办分离，有效缓解了新农合经办工作人员编制不足的矛盾，同时充分利用社会专业人员的技术优势，提高了新农合工作的效能。

　　政府向商业保险机构购买服务

　　据了解，该市区政府通过公开招标，择优选择委托机构。由政府财政、卫生等部门拟定招标公司资质条件和新农合业务需求，区政府公开进行采购招标，选择业务能力强、网络广的保险公司签订委托协议书，明确双方权利、责任和义务。卫生部门实施对中标保险公司的监管，两者共同监督定点医疗机构医疗行为。到2008年，全市实施新农合制度的6个区均实现了委托商业保险机构经办新农合业务。保险公司的工作经费另由区财政预算安排专项资金给付，不占用基金的一分一厘。2010年，全市6区共支付委托经办费用887万元，平均每参合人口每年管理费用4.4元，各区从2.5元到9.3元不等。

　　据介绍，该市对新农合基金实行“征、管、用”分离，即政府组织宣传发动和基金筹集，直接把筹得资金汇入区财政基金专户。保险公司作为经办机构，负责确定当年的保障水平，办理参合群众医药费用补偿业务。保险公司对住院参合农民进行身份核实，对患者的住院治疗过程进行全程跟踪，及时核对费用清单和补偿金额，每月根据实际补偿支出向管理部门申请，卫生、财政部门审核后，从基金账户划拨补偿款。

　　为加强监管，确保基金安全，该市建立了基金公布和审计制度。区卫生部门和保险公司每月将各镇(街)、各村的基金使用，收支情况，通过镇(街)合管办反馈给村，在镇(街)政府，村委会的政务、村务公开栏公布，接受群众和社会监督;每季向区监督委员会、管理委员会成员报送基金收支情况表，并通过网络和地方媒体公布，让社会了解新农合基金的管理和使用情况。区审计部门根据年度计划及上级审计安排，每年对新农合基金使用情况进行审计，并按程序公布审计结果，确保基金使用公开透明。

　　广州市行政、事业编制紧缺，市、区两级新农合经办工作人员共计只有10人，无法满足新农合经办工作的基本需要，采取向社会购买服务的做法，有效缓解了新农合经办工作人员编制不足的矛盾，保证了工作的正常开展。商业保险机构参与新农合经办业务，使政府可以从繁杂的日常事务中解脱出来，从“办新农合”转向“管新农合”，实现了新农合的管、办分离。同时，通过集中招标、统一支付经费，将原来分散在区和镇两级财政的工作经费集中使用，也从总体上节约了财政开支。

　　专业管理提高新农合工作效能

　　保险机构参与新农合经办业务，充分发挥了保险公司在理赔、精算等方面的技术资源优势，提高了新农合工作的效能。

　　科学制定基金补偿方案是基金使用发挥效用的重要环节，按照“以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余”的原则，当地政府明确了保险公司的基金风险责任。保险公司根据卫生部门的要求以及各年度新农合补偿方案，利用其精算专业优势，每年进行认真、细致、科学、合理的测算，确定当年适当的保障水平。

　　据了解，保险公司负责向本区范围内的每个新农合定点医疗机构派驻1~2名有医学相关专业背景的驻院代表。驻院代表的职责包括：对住院的参合农民进行身份核实，从入院起建立个人医疗档案;对患者的住院治疗过程进行全程跟踪，及时核对费用清单，防范利用假单据骗取新农合资金的行为;为住院患者解释政策，核对补偿金额。

　　此外，保险公司还负责协助办理新农合基金的结算工作，按约定的时间汇总医院垫付的补偿资金，报区新农合管理办公室审核后，由财政专户将资金直接拨付给新农合定点医疗机构，或由财政专户将资金拨付到保险公司的账户，再由保险公司代为与新农合定点医疗机构结算;协助办理在区外住院的参合农民办理补偿报销手续，在区外医院住院的参合农民，出院时向医院全额支付费用，回到本地区内任何一所卫生院(医院)办理报销，或到保险公司在当地设立的新农合服务中心办理零星报销，报销的补偿金不支付现金，由保险公司汇入患者个人银行账户。

　　近年来，广州市新农合基金一直在安全平稳的状态下运行。2010年，全市实际人均筹资额为312元，其中财政补助为人均2.22元(含中央财政补助人均6元);平均住院补偿封顶线为8.33万元，达到或超过农民人均纯收入的6倍。2011年，该市新农合人均筹资额为344元以上，各级财政对新农合的补助金额人均250元，参合农民在镇、区、区外住院报销比例分别不低于70﹪、60﹪、45﹪，平均住院补偿封顶线10万元，超过农民人均纯收入的6倍。

（实习编辑：谭勇）