段钟平教授：2019版丙型肝炎防治指南更新，这11处要点你都掌握了吗？

　　为了规范和更新丙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，实现世界卫生组织（WHO）提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁”目标，中华医学会肝病学分会和感染病学分会根据丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染的特点、国内外最新的循证医学证据和药物的可及性，于2019年更新修订了《丙型肝炎防治指南》。

　　医学界特邀指南通讯作者、首都医科大学北京佑安医院的段钟平教授对新版指南进行了解读。

　　段钟平教授强调，目前丙型肝炎抗病毒治疗已经进入直接抗病毒药物（DAAs）时代，故本次指南更新的主要也是围绕这一变化而进行的。

　　本次指南共涉及21个方面，推荐意见共25条。与2015年版指南相比，主要的更新要点包括如下11个方面。

　　01 流行病学方面

　　鉴于基因3型治疗的特殊性，将基因3型流行率超过5％的地区（重庆、贵州、四川和云南等）给予了特别指出，对于该地区抗病毒方案的选择有重要意义。

　　02 HCV传播途径

　　增加了HCV意外暴露相关处理。预防方面更加积极，建议在受检人员知情同意的前提下，将丙型肝炎检测纳入健康体检范畴。

　　03 实验室检查方面

　　新增提出可应用指血或唾液的快速检测试剂来进行HCV感染的初筛，唾液快速抗体检测与血液检测关联性好，更加方便。删掉了IL28B基因分型，这个主要与既往干扰素为主的治疗方案有关。

　　04 影像学诊断方面

　　对 X 线计算机断层成像（CT）、磁共振成像（MRI）、超声检查（US）优缺点进行了对比，比如MRI动态增强多期扫描及特殊增强剂显像对鉴别良性和恶性肝内占位性病变优于CT。

　　05 治疗目标

　　增加了“预防HCV传播”；同时补充了治疗终点定义：抗病毒治疗结束后12或24周，采用敏感检测方法（检测下限≤15 IU/ml）检测血清或血浆中HCV RNA，检测不到[持续病毒应答率(SVR)12或24]。

　　06 抗HCV治疗的适应证

　　新版指南进一步扩大了治疗适应症，强调所有HCV RNA阳性的患者均应接受抗病毒治疗。对此，段教授表示，目前的药物疗效特别好，价格趋于合理，积极治疗对患者来说有更好的收益成本比。

　　07 治疗方面

　　本次指南变化最大的方面就是治疗，原因是自上一版指南发布以来，已经有多种药物被获批及上市，DAAs的一线地位越来越稳固。

　　在DAAs可及性方面，目前国际上获批的DAAs大部分已经在我国获批准患者可选择的药物越来越多。在DAAs方案选择方面，由于泛基因型方案在我国主要基因型/亚型都能达到90％以上的SVR率，不同临床特点的人群中方案相对统一，药物相互作用较少，所以优先推荐无干扰素的泛基因型方案。在治疗前的评估方面，强调对肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、HCV RNA水平、HCV基因型、乙肝表面抗原（HBsAg）、合并疾病以及合并用药情况等进行评价。

　　本次指南推荐的泛基因型药物或方案包括四种：

　　（1）索磷布韦／维帕他韦；

　　（2）格卡瑞韦／哌仑他韦；

　　（3）索磷布韦联合达拉他韦；

　　（4）索磷布韦／维帕他韦／伏西瑞韦。

　　目前，前三种药物已经在我国获批上市。

　　索磷布韦／维帕他韦可用于治疗基因１-６型、初治或者聚乙二醇干扰素α联合RBV或者联合索磷布韦（PRS）经治患者;

　　格卡瑞韦／哌仑他韦可用于基因１-６型、初治无肝硬化及代偿期肝硬化患者。

　　索磷布韦／维帕他韦／伏西瑞韦主要用于DAAs治疗失败患者。基因３型初治或PRS经治肝硬化患者，也可以考虑选择此方案。

　　关于基因型特异性方案：针对1-6基不同基因型，新版指南给出了DAAs治疗方案推荐。

　　我国1型（尤其1b）及2型较多。基因1b型患者可以选择艾尔巴韦／格拉瑞韦，来迪派韦／索磷布韦，奥比帕利以及达塞布韦等方案。基因２型患者强调优选泛基因型方案。当泛基因型药物不可及时，可选用索磷布韦联合利巴韦林(RBV)，或索磷布韦/来迪派韦治疗。

　　08 特殊人群抗病毒治疗

　　特殊人群包括了如下人群：失代偿期肝硬化、儿童、基因3型、肾损害、肝移植、注射毒品人员（PWID）、吸毒、血友病等血液疾病、精神疾病、HBV合并感染、HIV合并感染、急性丙型肝炎等患者。

　　段教授强调，在临床实践中，住院患者中肝硬化、肾损害的比较多，要多关注患者的病情。儿童HCV感染问题家长更为关心，注意安抚家长，保持良好的医患沟通。此外，基因3型因疗效较差，也值得关注。

　　■ 失代偿期肝硬化：

　　失代偿期肝硬化或曾有失代偿病史的患者禁用NS3/4A蛋白酶抑制剂类DAAs以及干扰素。可选择来迪派韦/索磷布韦（基因型1、4、5、6）、索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）、索磷布韦联合达拉他韦（泛基因型），并联合RBV治疗12周。RBV禁忌或无法耐受者，则不联合RBV，但疗程延长至24周。

　　■ 肾损害：

　　所有合并HCV感染的慢性肾脏病（CKD）患者，均应立即接受抗病毒治疗。CKD１-３ｂ期患者（ｅGFR≥30mL·min），DAAs的选择与没有CKD一致。CKD４-５期(eGFR＜30mL·min）和透析患者，可以选择艾尔巴韦/格拉瑞韦（基因1、4型），或者格卡瑞韦／ 哌仑他韦， 或者索磷布韦／维帕他韦（泛基因型，不需要调整剂量）。

　　■ 青少年患者：

　　12岁及以上或者体质量超过35kg，HCV基因1、4、5、6型感染，可给予索磷布韦／来迪派韦治疗；HCV基因2-3型，予以索磷布韦联合RBV治疗。12岁及以上或者体质量超过45kg，HCV基因1-6型，可应用格卡瑞韦/哌仑他韦。12岁以下儿童，目前尚未有推荐的DAAs。

　　■ 基因３型：

　　我国基因３型患者中3a、3b亚型分别占46％、54％，3b占比远高于欧美国家（仅占１％），西南地区该占比更高，达70％。

　　基因3型患者疗效相对较差。例如，12周索磷布韦／维帕他韦治疗中国基因3b型无肝硬化或代偿期肝硬化患者的SVR12率分别为96％和50％。

　　为保证疗效，基因３型代偿期肝硬化或者3b型患者，可以考虑增加RBV，失代偿期肝硬化患者联合RBV疗程12周。

　　格卡瑞韦／哌仑他韦针对基因３型患者初治非肝硬化疗程为８周，初治代偿期肝硬化疗程需12周；经治患者伴或不伴肝硬化，都需要延长疗程至16周。

　　09 经治患者的治疗

　　对于既往抗病毒治疗失败的患者，应该明确既往治疗的方案、治疗失败的临床类型（无应答、复发或突破）、有无肝硬化，根据药物可及性和DAAs的靶点，选择无交叉靶点的DAAs组合治疗方案。

　　10 治疗过程中应进行疗效监测和安全性监测

　　使用NS3/4A等蛋白酶抑制剂的肝硬化患者，应进行肝功能监测。对于ｅGFR下降的患者，使用索磷布韦治疗中需每月监测肾功能。

　　在使用DAAs治疗时，应注意药物间的相互作用。治疗期间建议停止有相互作用的合并用药，或者转换为具有较少相互作用的合并用药。

　　11 随访

　　进展期肝纤维化和肝硬化的患者，无论抗病毒治疗是否获得SVR，均应该每６个月复查１次腹部US和血清甲胎蛋白，筛查HCC的发生。

　　此外，在术语方面，新版指南也进行了更新。与2015年版指南相比，未再列出P/R时代（“P”代表长效干扰素，“R”代表利巴韦林）一些术语，比如快速病毒学应答、早期病毒学应答、完全早期病毒学应答、部分早期病毒学应答、延迟病毒学应答、部分应答、无应答等。取而代之的是DAAs治疗相关的一些术语：初治、聚乙二醇干扰素α联合RBV或者联合索磷布韦经治、ＤAAs经治、耐药相关替代突变等。