治愈时代的丙肝未来管理模式：个体化与精准化

　　DAA抗病毒药物引领丙肝治疗进入可治愈时代

　　自丙型肝炎病毒（HCV）被发现以来，丙肝的抗病毒治疗历程大致可分为四个阶段：普通干扰素治疗、普通干扰素联合利巴韦林治疗、聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗、直接抗病毒药物（DAA）治疗。在抗病毒疗效随治疗方案更新而显著提高的情况下，丙肝已成为能够被治愈的传染病。

　　与传统干扰素治疗相比，DAA抗病毒药物的横空出世将抗病毒疗效推向95%以上[1]，使大多数丙肝患者实现了安全治愈，特别是对于合并艾滋病、肝硬化和存在干扰素治疗禁忌的患者，这种无干扰素方案具有疗效高、疗程短、不良反应少、无需注射的明显优势[2]。

　　目前DAA方案是消灭丙肝的优先级选择，这意味着丙肝治疗或将迈入无需干扰素注射即可获得强效、简便、迅速抗病毒疗效的DAA治疗时代，将助力“健康中国2030”建设、造福更多患者。

　　DAA时代下的丙肝个体化精准治疗

　　近年来，个体化精准治疗的理念逐渐被医疗界多个领域重视，丙肝领域也不例外，DAA时代引领的丙肝领域个体化精准治疗或可提供疗效专一、节约医疗资源的新管理模式。

　　HCV基因型检测是为丙肝患者制定个体化治疗方案的必备条件，可帮助医生更加进一步了解患者的疾病特征、选择合适的个体化治疗方案，并预测治疗效果。国内外权威指南[3，4，5]也一致推荐治疗前进行HCV基因型检测：

　　2015年中华医学会肝病学分会公布的丙肝防治指南[3]认为，在DAA治疗方案中，HCV基因型及亚型的检测是确定不同DAA药物方案的基础；

　　2018美国肝病研究学会（AASLD）发布的丙肝检测、管理和治疗指南[4]推荐在HCV抗病毒治疗开始前，优先进行HCV基因型和亚型检测（I A）；

　　2018欧洲肝脏研究学会（EASL）发布的丙肝指南[5]提出，治疗前必须检测HCV基因型及基因1型的亚型，以确定治疗方案、治疗疗程及其他相关参数（A1）。

　　此外，HCV基因分型还能帮助我们了解HCV的流行病学特征，掌握其传播途径和风险因素，对我国丙肝疾病的控制和预防起到重要作用。

　　中国人群的丙肝管理，从管理基因1b型入手

　　调查显示，我国流行的HCV基因型主要为基因1b型（占56.8%），该基因型病毒在各种丙肝病毒中不但致病性最强、人群占比最高，还是肝硬化及肝癌的独立预测高危因素[6]，因此针对基因1b型丙肝患者的DAA药物值得在临床中推广。

　　作为治愈率突破性进展的全口服DAA，艾尔巴韦格拉瑞韦片已被多项临床试验和真实世界研究[7，8，9]证实，其在基因1型以及更多类型患者中能够保持显著疗效：

　　在美国退伍兵中进行的大规模临床研究[7]共纳入了2436名丙肝患者，其中1b型HCV感染者占比58.6%，结果显示患者使用艾尔巴韦格拉瑞韦片治疗12周后的总体持续病毒学应答（SVR12）高达96.6%，且整体药物耐受性良好；

　　由魏来教授牵头的亚洲患者人群研究[8]结果显示，亚太地区患者应用艾尔巴韦格拉瑞韦片治疗的SVR12达到96.9%，其疗效和安全性数据均与欧美人群一致。

　　基于艾尔巴韦格拉瑞韦片出色的疗效和安全性，AASLD和EASL指南[4，5]均其为基因 1、4型丙肝的一线治疗方案，和伴4-5期慢性肾病及血液透析患者中感染基因1型HCV的一线治疗药物，可满足DAA时代丙肝个体化精准治疗的需求。

　　除了强疗效，优秀的丙肝治疗方案更应适合国情

　　2018年国际肝移植学会亚洲共识[9]指出，亚洲中低收入地区的HCV管理需求尚不满足，包括缺乏对疾病风险因素及传播途径认识、缺乏检测意识、治疗费用高昂、缺乏治疗途径以及经验丰富的医疗护理人员等。

　　疾病认知不足和公共医疗资源匮乏等对控制和预防丙肝工作提出挑战，但也带来机遇：艾尔巴韦格拉瑞韦片的单片固定复方制剂的形式不仅能够提高患者依从性，还可避免因丙肝鸡尾酒疗法中药物成分剂量出错而导致的副作用及耐药问题，对用药或注射不规范的地区而言更有利于疾病控制，更适合我国医疗资源分布不均的国情。

　　小结

　　在世界卫生组织发起2030年消灭丙肝目标的时代，DAA方案大幅提高了全球抗丙肝治疗水平，该方案在临床中疗效强、安全性高，能在较短疗程中采用一天一片的给药方式治愈丙肝。相信随着DAA等新型抗病毒方案的研发和推广，我国丙肝的个体化和精准治疗水平将得到显著提高，并助力管控丙肝的感染和传播，为实现消灭丙肝增添力量。

　　参考文献：

　　[1] Stefan Zeuzem， MD; Reem Ghalib， MD; K. Rajender Reddy，MD; et al; Grazoprevir–Elbasvir CombinationTherapy for Treatment-Naive Cirrhotic and Noncirrhotic Patients With ChronicHepatitis C Virus Genotype 1， 4， or 6 Infection： A Randomized Trial，Ann InternMed.2015;163(1)：1-13.

　　[2] 丙型肝炎防治指南2015年更新版解读

　　[3] 丙型肝炎防治指南2015年更新版.临床肝胆病杂志2015;31：1961-79

　　[4] TheAmerican Association for the Study of Liver Diseases and the InfectiousDiseases Society of America Present. HCV Guidance：Recommendations for Testing，Managing， and Treating Hepatitis C

　　[5] EASLRecommendations on Treatment of Hepatitis C 2018

　　[6] Sara Raimondi1， Savino Bruno， Mario U.Mondelli，et al. Hepatitis C virus genotype 1b as a risk factor forhepatocellular carcinoma development： A meta-analysis. Journal of Hepatology.2009;50 (6)： 1142–1154.

　　[7] Kramer JR，Puenpatom A，Erickson KF，etal.Real-worldeffectiveness of elbasvir/grazoprevir In HCV-infectedpatients in the USveteransaffairshealthcaresystem. J Viral Hepat. 2018 May 31. doi：10.1111/jvh.12937. [Epub ahead of print].

　　[8] Kwo PY， Gane E， Peng C-Y， et al.Effectiveness of elbasvir andgrazoprevir combination， with or withoutribavirin， for treatment experiencedpatients with chronic hepatitis Cinfection. Gastroenterology.2017;152(1)：164–75.

　　[9] 国际肝移植学会.2018 ILTS亚洲共识：资源有限地区丙型肝炎感染的管理-从非肝硬化到失代偿疾病再到肝移植.Transplantation. 2018 Oct 17.