慢性肝病患者如何保证营养？欧洲肝病学会新指南来了

　　营养不良、肥胖和结节性肥胖可能会恶化肝硬化患者的预后，降低他们的生存率。因此，营养监测和干预对慢性肝病患者至关重要。

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　　营养不良，后果很严重！

　　欧洲肝病学会制定的这份临床实践指南回顾了目前在慢性肝病营养学领域的知识，并促进了对这一课题的进一步研究。研究者对营养管理的筛选、评估和原则进行了回顾，并在特定情况下提出了一些建议，如肝性脑病、肝硬化骨病患者、肝手术或移植患者以及危重肝硬化患者。

　　在肝硬化患者中，营养不良常常是一种负担，发生率占到20%~50%。虽然营养不良在代偿性肝硬化患者中可能不那么明显，但在失代偿性肝硬化患者中却很容易识别。20%的代偿性肝硬化患者和50%以上的失代偿性肝病患者报告营养不良。营养不良患者脂肪组织和肌肉组织都可能被耗尽；女性患者更频繁地出现脂肪沉积的减少，而男性则更快地失去肌肉组织。

　　正如临床实践指南中详细介绍的，肌肉质量丧失（肌肉减少症）被视为一种严重营养不良，与感染易感性、肝性脑病和腹水等并发症的发生率较高有关，同时也是肝硬化和肝移植患者存活率较低的独立预测因素。

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　　指南怎么建议？

　　为此，欧洲肝病学会理事会要求营养和肝病领域的一个专家小组制定目前的临床实践指南。

　　专家小组建议：

　　对所有肝硬化患者进行快速营养筛查，并完成对营养不良风险患者的详细评估，以确认营养不良的存在和严重程度。

　　如果BMI<18.5kg/m2或Child-Pugh评分（它是一种临床上常用的用以对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的分级标准）属于C级，则营养不良的风险很高。利用营养筛查工具评估所有其他营养不良的风险实例。

　　在肥胖的诊断中(BMI>30kg/m2)，总是考虑液体滞留的混杂效应，估计干体重，尽管准确性有所降低。

　　在营养评估中包括对肌肉减少症的评估。

　　每当进行CT扫描时，用这种方法在图像上评估肌肉质量。人体测量术、双能X线吸收测定法或生物电阻抗法可以作为替代方法，也允许连续测量。

　　评估肌肉功能，在临床环境中，使用最合适的工具，如握力和/或短的物理性能电池。

　　由训练有素的的人员（理想状况下是懂得肝病管理的饮食学家）作为团队成员评估患者的饮食质量。评估的内容应包括：食品和补充剂的质量和数量、液体、饮食中的钠、白天进餐的数量和时间安排，以及饮食障碍。

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　　肝硬化患者的营养管理原则

　　营养学家建议肝硬化患者在早餐时食用一些高品质的蛋白质，在夜间适当加餐，以缩短空腹时间。对蛋白质的需求是基于维持氮平衡所需的最低蛋白质摄入量。诊断为肝硬化的患者推荐的蛋白质摄入量为1.2~1.5g/kg/d，以防止肌肉质量的丧失和逆转肌肉减少症，最高可达1.8g/kg/d。

　　为了更好纠正肝硬化患者肌肉质量的逐渐减少，研究者近期对肌肉萎缩的分子机制进行了研究（见图2）。

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　　增加肝硬化患者肌肉质量的策略

　　这些措施包括改善饮食质量、增加体力活动和运动量、激素替代疗法、降氨策略以及对潜在的肝脏疾病进行有针对性的治疗等。

　　口服营养补充剂和支链氨基酸（BCAA）补充剂已被用于临床试验，显示出一些好处。对于营养不良和肝硬化患者，他们无法通过正常的口腔进食（即使是口服补充剂）达到足够的饮食摄入量，因此应采用短期肠内或肠外补充营养的方法来克服营养摄取量不足。有限但一致的数据表明，补充营养如果导致瘦肌肉质量的增加，就能提高肝硬化患者的生活质量。

　　增加体力活动和锻炼量也是一种能提高肌肉质量和功能的合成刺激方法。耐力或有氧运动可以提高骨骼肌的功能性能力，但无法增加肌肉质量，而抗阻力锻炼能促进骨骼肌质量的增加。

　　也有研究者提出使用激素（生长激素或睾酮）替代疗法，但它们并不是一贯有效。此外，在使用睾酮时需要谨慎，因为这可能会增加患肝细胞癌的风险。

　　临床前模型中的一些报道表明，高氨血症会导致蛋白质合成受损和自噬作用的增加，这两者都会导致肌肉质量的丧失。长期降低氨的策略可能会增加肌肉质量和收缩强度，但这些数据是从临床前的动物研究中得出的，需要在人体研究中加以验证。

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　　肥胖肝硬化患者的营养摄入及管理

　　有研究表明，肥胖在代偿性肝硬化患者的发生率至少和普通人群一样频繁，发生率20%~35%不等。此外，久坐不动的生活方式在肝硬化患者中非常普遍，可能被视为一种辅助性因素，导致这一人群体重增加。

　　来自不同研究的数据表明，减轻体重能改善肥胖的代偿性肝硬化患者的预后。这是通过生活方式干预方案实现的，其中包括营养疗法和在监督下进行中等强度的体育锻炼。体重减少5%~10%是一个适当的目标，与降低患者的疾病进展率有关。饮食摄入的目的是保证适度的热量限制和充足的蛋白质摄入量。

　　对于肥胖的肝硬化患者，目前没有关于最适合他们体育锻炼类型（有氧运动与无氧运动；耐力与阻力/力量训练）及其在这个人群中的持续时间的明确数据。门静脉高压症患者要避免做对腹部施加压力的锻炼动作。运动需要根据病人的能力量身定做，从适度的强度开始，长期保持。

　　此外，脂溶性维生素（包括维生素A、维生素D和维生素K）缺乏症在肝病患者中较为常见。要求所有的慢性肝病患者通过口服补充维生素D是合理的，直到血清维生素D的含量在30ng/ml以上。

　　与酒精和非酒精相关的肝硬化患者容易缺乏水溶性维生素，特别是硫胺素（维生素B1）。由于肝储备减少而导致的慢性肝病患者也有可能缺乏维生素B6、维生素B9（叶酸）和维生素B12。

　　由于维生素含量不易评估，而复合维生素补充剂价格低廉，且基本上没有副作用，因此，失代偿患者口服复合维生素补充剂是合理的。

　　低钠血症在肝硬化患者中很常见，当钠摄入量低、水摄入不变或增加时，更有可能发生低钠血症。因此，患者需要仔细监测钠和水的摄入量。如果是严重的低钠血症，需要慢慢来纠正，以避免发生脑桥中央髓鞘溶解的风险。