39健康

非酒精性脂肪性肝炎是怎么形成的?如何管理?

  男,28岁,一位刚取得执业资格的律师,最近三年,每年体查均发现肝功能ALT等转氨酶升高,200~300U/L,未发现血糖血脂异常,甲~戊型肝炎病毒、免疫性抗体均为阴性,也没有遗传性疾病,体重75Kg,身高172cm,体重指数25.66kg/m2,超重。

  肝穿刺病理见图1和图2:肝细胞广泛脂肪样变,面积超70%,合并气球样变,小叶炎,窦周纤维化,诊断脂肪性肝炎。

  

非酒精性脂肪性肝炎怎么形成?

  图1肝细胞广泛脂肪样变

  

非酒精性脂肪性肝炎怎么形成?

  图2  窦周纤维化

  无独有偶,这周仅我科就有5例肝穿刺病理诊断较严重的NASH,真正感觉到非酒精性脂肪肝已经成为我国第一大肝病。刚好权威医学刊物《新英格兰医学》(N Engl J Med)发表了一篇指导性文献《非酒精性脂肪性肝炎的成因、发病机制及治疗》,笔者选择性翻译部分精华。

  非酒精性脂肪性肝炎(NASH)概况

  NASH与超重、肥胖和代谢综合征相关。最近来自22个国家,涉及超过850万人口的研究表明,超过80%的NASH患者超重或肥胖,72%有血脂异常,44%的人共患2型糖尿病

  NASH的概念是与肝脏相关的代谢综合征,常伴随着能量稳态的系统性紊乱。不同于单纯肝脂肪变性,NASH是病理诊断,与肝纤维化(疤痕)密切相关。

  事实上,肝纤维化是NASH的组织学特征,定义为组织学肝纤维化F2或以上,从F0到F4定义如下:无纤维化[F0];汇管区少量纤维化,无间隔纤维化[F1];汇管区纤维化轻度间隔纤维化[F2];形成桥接样纤维化[F3]和肝硬化[F4]。纤维化进展速度(和转归)在个体间差异很大。

  非酒精性脂肪肝的自然史

  疾病的自然史是指该疾病发生发展的过程。非酒精性脂肪肝的发展是一个动态的过程,遵循单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、进展性肝纤维化、肝硬化等这样的过程。下图告诉我们,非酒精性脂肪肝(NAFLD)约占整体人口中的25%,这其中有25%会进展为NASH。随着肝脏脂肪进一步堆积,炎症及肝脏瘢痕的形成,25%的NASH患者会发生肝硬化或肝细胞癌(HCC),这占总体人口的1%~2%。当然这些数据主要来自美国,并且发展成肝细胞癌的比例仍然是未知的。但有研究认为非酒精性脂肪肝所致肝硬化患者中发展成肝细胞癌的概率为1%~2%/年。美国的流行病学调查显示,到2020年,NASH导致的肝移植会成为第一大原因。我国尚缺乏这样的自然史研究,如果将这些数据应用到我国,数据将是巨大的。

  

非酒精性脂肪性肝炎怎么形成?

  图3 NASH的组织学特征及患病率

  NASH的基因、遗传及环境影响因素

  NASH的发展与PNPLA3的多态性有关,在2型TM6SF2个体中认为是与肝纤维化和肝细胞癌的进展有关。表观遗传性决定了肥胖的遗传性及与胰岛素抵抗、肠道微生态等相关。环境的影响在NASH的发展中也起非常重要的作用,宿主的饮食习惯、进食次数、睡眠觉醒周期等均可以影响NASH的形成。

  NASH的诊断

  非酒精性脂肪肝引起的严重后果如肝硬化、肝细胞癌很少见于单纯性脂肪肝患者,即,非酒精性脂肪肝只要不发展成NASH,尤其不发展成肝纤维化,后续的严重事件就不会出现。研究证明,NASH与肝纤维化密切相关,而且自然史研究表明,一旦进展到F2期纤维化(中度肝纤维化),肝病死亡的风险增加50~80倍。区别单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎就尤其重要,肝穿刺病理检查仍具有不可替代性。这里需强调的是,单纯性脂肪肝并不是完全无害的,事实上,单纯性脂肪肝与胰岛素抵抗、血脂异常以及心血管疾病等休戚相关。

  推荐肝活组织检查病理学评估主要用于:

  ➤ 经常规检查和诊断性治疗仍未能明确诊断的患者;

  ➤ 有进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者;

  ➤ 大于45岁,合并2型糖尿病以及具有纤维化进展危险因素;

  ➤ 由于其他目的而行腹腔镜检查(如胆囊切除术、胃捆扎术)的患者;

  ➤ 患者强烈要求了解肝病的性质及其预后。

  肝活组织检查的费用和风险应与估计预后和指导治疗的价值相权衡,肝组织学结果的评估要考虑标本和读片者误差等因素。

  NASH的治疗

  NASH的准确诊断和分期对于脂肪肝的管理至关重要。NASH没有纤维化(F0)或轻度纤维化(F1)预示预后良好,没有必要进行密集的随访和肝靶向治疗。

  1.改变生活方式

  改变生活方式是NASH的主要干预措施,包括(1)如果存在肥胖或者过重,减重7%;(2)限制富含果糖类饮料;(3)限制酒精摄入;(4)每天饮用2杯以上含咖啡因咖啡。在这里需要强调的是,这是权威医学杂志对咖啡饮用的再次推荐,在这篇文献中肯定了咖啡对多种肝脏疾病的抗肝纤维化作用。

  2.维生素E或吡格列酮

  维生素E或吡格列酮等具有抗胰岛素抵抗作用的药物治疗。多中心研究显示,这两种药物对NASH的改善均优于安慰剂组,尽管吡格列酮停药后有增加体重的风险,但肝组织学获得的益处仍不会逆转。

  如本文中的这例患者,虽然其肝细胞广泛脂肪样变,但肝纤维化仍然轻微,经过治疗完全可以逆转,脂肪样变细胞会消失。

  一旦进展到中度以上肝纤维化(F3-F4),患者的肝病相关死亡风险会急剧上升,此时需个性化制定随访和针对肝病并发症的治疗方案,严密监测肝细胞癌等危险因素。

2017-12-05 00:28:28浏览52举报/反馈
本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医
展开全文
医生推荐
相关视频
相关图文
查看更多相关图文

相关科普

颜炳柱主任医师
哈尔滨医科大学附属第二医院 三甲
全身肌肉酸痛能打疫苗吗
全身肌肉酸痛时能否打疫苗需根据具体原因判断,若因劳累、运动等非疾病因素引起,通常可以接种;若由感染、发热等疾病状态导致,建议暂缓接种。接种前应如实告知身体状况,由医生评估风险。非疾病因素导致的肌肉酸痛一般不影响疫苗接种。如过度运动后乳酸堆积、长期劳累或姿势不良引起的肌肉酸痛,属于生理性现象,此时身体无急性炎症或感染,免疫系统未处于异常激活状态。疫苗接种的主要目的是刺激机体产生免疫应答,这类情况下接种不会干扰疫苗效果,也不会显著增加不良反应风险,因此可以正常接种。疾病状态下的肌肉酸痛需暂缓接种。当肌肉酸痛伴随发热、咳嗽、乏力等症状时,可能是感冒或其他感染性疾病的表现。此时人体免疫系统正忙于应对病原体,接种疫苗可能加重身体负担,导致疫苗不良反应如发热、乏力与原有症状混淆,影响医生判断,因此需待病情恢复后再接种。若肌肉酸痛由劳累或运动引起,可通过休息、热敷、按摩缓解症状后接种疫苗,接种后继续注意休息,避免剧烈运动。若怀疑由疾病引起,应先就医明确病因,如因病毒性感冒导致,需待症状完全消失、体温正常至少1周后再考虑接种。若长期存在不明原因肌肉酸痛,建议先进行血常规、炎症指标等检查,排除感染或自身免疫性疾病。接种疫苗前,务必向医生详细描述症状及持续时间,由医生评估是否符合接种条件。
高进副主任医师
广州医科大学附属第一医院 三甲
猫抓了一下出了点血要打疫苗吗
被猫抓了一下出了点血通常建议打疫苗。对于被猫抓出血的情况,首先应立即用流动的肥皂水和清水交替冲洗伤口至少15分钟,然后用碘伏等消毒剂对伤口进行消毒处理。之后要尽快前往医院或专业的预防接种机构,由专业医生根据具体情况进行疫苗接种。被猫抓伤,即使猫看起来健康活泼,也不能排除其携带狂犬病毒的可能。因为有些感染狂犬病毒的猫在潜伏期内可能没有明显的症状表现,外观上与正常猫无异。而且猫具有外出活动或与其他动物接触的可能性,这就增加了感染狂犬病毒等病原体的风险。一旦猫感染了狂犬病毒,其唾液中就可能含有病毒,通过抓挠出血的伤口,病毒就有可能进入人体引发感染。狂犬病是一种极其严重的疾病,一旦发病,死亡率几乎为100%。被猫抓伤出血属于狂犬病暴露分级中的二级暴露或三级暴露,这种情况下感染狂犬病毒的风险相对较高。及时接种狂犬疫苗能够刺激机体产生抗体,从而有效预防狂犬病的发生。即使伤口较小、出血量不多,也不能忽视感染的风险。因为狂犬病毒可以通过伤口周围的神经组织逐渐向中枢神经系统扩散,一旦病毒到达中枢神经系统,就会引发严重的症状,此时再进行治疗则为时已晚。建议患者注意观察伤口的变化,如果出现红肿、疼痛加剧、发热等症状,应及时就医,进行进一步的检查和治疗。日常生活中,要注意与猫的接触方式,避免激怒猫导致抓挠等伤害。
张欣副主任医师
西安交通大学第二附属医院 三甲
打完疫苗手臂红肿正常吗
一般来说,若打完疫苗后手臂红肿范围较小、程度较轻,且无其他严重不适症状,通常是正常的疫苗接种反应;若红肿范围大、伴有高热等全身症状或持续不消退等,则可能是不正常的,需要引起重视。针对打完疫苗手臂红肿的情况,建议接种后要在接种现场留观30分钟,以便及时发现急性不良反应并进行处理。疫苗对于人体是一种外来的抗原,接种后身体的免疫系统会对其产生免疫反应。在这个过程中,局部可能会出现炎症反应,表现为手臂红肿。这种红肿通常出现在接种部位,范围一般不超过5厘米,可能伴有轻微的疼痛、发热感,一般在接种后的1-2天内出现,持续2-3天左右会逐渐自行缓解。这是身体正常的免疫应答过程,是疫苗发挥作用的一种表现,无需特殊处理,只需保持局部清洁,避免搔抓、摩擦,防止感染即可。但是,若手臂红肿范围较大,超过5厘米,或者红肿部位出现明显的硬结、水疱、破溃,甚至伴有高热、寒战、头痛、乏力等全身症状,以及红肿长时间不消退,持续加重等。这可能是出现了局部感染、过敏反应等,通常是不正常的。局部感染可能是由于接种时消毒不严格或接种后局部护理不当导致细菌感染;过敏反应则可能是对疫苗中的某些成分过敏引起。若红肿情况异常或伴有其他不适症状,应及时联系接种医生或前往医院就诊,不要自行处理,以免延误病情。
周博主治医师
西安交通大学第一附属医院 三甲
有必要打13价肺炎疫苗吗
对于大多数人群,尤其是儿童和老年人,接种13价肺炎疫苗是有必要的,因为其能够显著降低肺炎球菌感染的风险,保护个体和社区的健康。然而,对于特殊人群,如过敏者、免疫系统异常者或孕妇等,需要在医生的指导下谨慎评估是否接种。肺炎球菌是一种常见的致病菌,可引起严重的感染,包括肺炎、脑膜炎和败血症等,对儿童和老年人的健康构成严重威胁。13价肺炎疫苗能够覆盖多种常见的肺炎球菌血清型,从而有效降低感染风险,保护个体免受肺炎球菌相关疾病的侵害。此外,接种疫苗还可以减少肺炎球菌在社区中的传播,保护那些由于健康原因无法接种疫苗的人,如免疫系统较弱的人群。然而,虽然13价肺炎疫苗在预防肺炎球菌感染方面效果显著,但并非所有人群都适合接种。对疫苗成分过敏、有免疫系统问题或孕妇等特殊人群在接种前需要谨慎考虑。这些人群在接种疫苗时可能面临更高的风险,如过敏反应、免疫系统异常反应等。因此,对于这些人群,需要在医生的指导下评估是否接种疫苗,以确保接种的安全性和有效性。因此,建议个体在决定是否接种13价肺炎疫苗时,应充分考虑自身的健康状况、过敏史和免疫状态等因素,并在医生的指导下做出决策。同时,无论是否接种疫苗,都应保持良好的个人卫生习惯,避免接触感染源,以降低感染风险。
健康资讯热门资讯相关推荐
快速导航
频道
女性
减肥
育儿
保健
美容
妇科
饮食
中医
肿瘤
资讯
男性
诊疗
呼吸科
心血管
肝病科
更多
服务
问医生
就医助手
药品通
疾病百科
医生挂号
简单生活
热门疾病
高血压
阴道炎
肩周炎
脂肪肝
小儿咳嗽
糖尿病
健康科普
科普基地